---------------------------------------------------+-----------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником налогового органа
в настоящем сообщении, подтверждаю: | Сведения о представлении сообщения
+-+ |
| | 1 - руководитель организации |
+-+ 2 - представитель организации |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Настоящее сообщение представлено (код) | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+ +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | на | | | | страницах
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | с приложением копии документа на | | | | листах
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
(фамилия, имя, отчество(1) | Дата представления | | |.| | |.| | | | |
руководителя организации либо представителя | сообщения +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
организации полностью) |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
ИНН | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|
Номер контактного телефона |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
Подпись _____ Дата | | |.| | |.| | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
Наименование и реквизиты документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
организации |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | _______________________ ____________________ (1)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Фамилия И.О. Подпись
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-+ +-+
+-+ +-+
------------------------------
(1) Отчество указывается при наличии.
------------------------------