Приложение N 1. Заявление о приеме документов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление денежной компенсации расходов
на оплату жилого помещения, коммунальных услуг и
топлива отдельным категориям жителей Тульской области"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: _______________________________

Паспорт: ________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

СНИЛС _________________________________________________

Льготный документ _______________________________________

(категория, серия, номер, когда и кем выдан)

С паспортом сверено: ____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление.

Прошу:

(нужное отметить X)

1. Назначить ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по льготной категории
(наименование льготной категории)
2. Произвести перерасчет размера ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в связи с (нужное подчеркнуть): - переменой места жительства, - изменением состава семьи, - изменением льготного статуса, - изменением вида коммунальных услуг, - изменением объемов потребления коммунальных услуг _____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть)

с последующим перечислением на почтовое отделение N или в кредитную организацию(банк)

__________________________________________________

(наименование кредитной организации (банка), N л/счета)

Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных со мной по состоянию на "__" _______ 20 __ года в жилом помещении по указанному адресу:

N п/ п	Фамилия, имя, отчество/ Дата рождения	Паспорт/Свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)	СНИЛС	Степень родства	Дата регистрации по указанно му адресу*

*- поле заполняется только для перерасчета денежной компенсации

Сообщаю сведения о жилом помещении:

Принадлежность жилого фонда		Год постройки
муниципальный		до 1999
частный		после 1999
Вид жилого помещения		Количество этажей в доме
квартира		Количество зарегистрированных
коммунальная квартира		Общая площадь квартиры (дома)
общежитие		Количество комнат
частный дом

Сообщаю сведения о жилищных условиях (заполняется строго на основании квитанций об оплате жилищно-коммунальных услуг за месяц, предшествующий месяцу обращения за денежной выплатой):

Наименование коммунальной услуги	Наличие услуги, да/нет	Поставщик (название организации, управляющей компании, предоставляющей услугу)	N лицевого счета	Объем потребления коммунальной услуги (показания прибора учета по квитанции)	Тариф коммунальной услуги
Содержание жилья				X
Наем жилья				X
Капитальный ремонт				X
Электроэнергия
Электрическая плита
Электроэнергия
ОДН
Газовая плита
АГВ
Газовая колонка
Централизованное отопление
оплата сезонная
оплата круглогодичная
Холодное водоснабжение
колонка
ванна/душ
унитаз
мойка/раковина
полив
Водоотведение (канализация)
Горячее водоснабжение
Уборка мест общего пользования				X
Холодная вода ОДН				X
Содержание лифта				X
Вывоз мусора				X
Утилизация отходов				X
Печное отопление				X
Баллонный газ				X

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно.

Я предупрежден:

об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения;

о необходимости в течение десяти рабочих дней сообщить об изменениях обстоятельств, влекущих изменение размера/прекращение предоставления мне мер социальной поддержки (изменение льготного статуса, изменение основания проживания, состава семьи, места постоянного жительства, гражданства, временное выбытие (регистрация) членов семьи, изменение направления выплаты и др.);

о сроке выплаты ежемесячной денежной компенсации со следующего месяца после получения сведений от предприятий - поставщиков жилищно-коммунальных услуг.

В случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет мною внесена, либо будет удержана из последующих начислений, либо будет с меня взыскана в установленном законом порядке.

Дата подачи заявления ______________________ Подпись заявителя_______________________

Заявление __________________N и документы гр. ______________________________________

рег. N заявления

принял ___________________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил _________________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Заявление _____________________________N и документы гр. ___________________________

(рег. N заявления) (Ф.И.О.)

принял _____________________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)