Приложение

Приложение
к постановлению
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 26 ноября 2013 г. N 535

"Приложение
к Положению
о семейной воспитательной группе
при детском доме-интернате
для умственно отсталых детей

Директору______________________________

_______________________________________

_______________________________________

(наименование государственного стационарного

учреждения социального обслуживания)

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

паспорт: серия _______N_________________

адрес места жительства___________________

_______________________________________

_______________________________________

номер контактного телефона:

_______________________________________

Заявление
о создании семейной воспитательной группы при детском доме-интернате для умственно отсталых детей

1. В соответствии с Федеральным законом от 24.06.99 N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", статьей 54 Семейного кодекса Российской Федерации прошу разрешить создать семейную воспитательную группу при детском доме-интернате для умственно отсталых детей (далее - СВГ) и принять меня на должность воспитателя указанной группы.

2. Сведения о кандидате в воспитатели СВГ (далее-кандидат), членах семьи кандидата:

Ф.И.О.	Дата рождения	Образование	Степень родства и (или) свойства	Место жительства	Подтверждаю факт совместного проживания и ведения совместного хозяйства (указать да или нет)	Место работы или службы или учебы, при их отсутствии - род занятий

3. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю/не даю (ненужное зачеркнуть) согласие на обработку предоставленных мною персональных данных для создания СВГ.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи кандидата (строки заполняются членами семьи кандидата):

______________________________________даю/не_даю__согласие____________________

______________________________________даю/не_даю__согласие____________________

______________________________________даю/не_даю__согласие____________________

______________________________________даю/не_даю__согласие____________________

(Ф.И.О. члена семьи кандидата) (ненужное зачеркнуть) (подпись)

4. Согласие всех совершеннолетних членов семьи кандидата и детей, достигших 10-летнего возраста, на создание СВГ:

______________________________________даю/не_даю__согласие____________________

______________________________________даю/не_даю__согласие____________________

______________________________________даю/не_даю__согласие____________________

______________________________________даю/не_даю__согласие____________________

______________________________________даю/не_даю__согласие____________________

______________________________________даю/не_даю__согласие____________________

(Ф.И.О. члена семьи кандидата) (ненужное зачеркнуть) (подпись)

5. Предупрежден об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право создания СВГ и приема меня на должность воспитателя СВГ.

Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями управления (комитета) социальной защиты населения органов местного самоуправления не возражаю/возражаю

(ненужное зачеркнуть).

"___"______________ 20__ г. (дата подачи заявления)

_____________________ (подпись кандидата)

"___"______________ 20__ г. (дата подачи заявления)

_____________________ (подпись и расшифровка Ф.И.О. специалиста учреждения)

Расписка-уведомление

Заявление о создании СВГ и документы, представленные кандидатом _________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

приняты "____"________________ г. специалистом___________________

(дата) _________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста учреждения)

Телефон для справок ______________________________________________

Гражданин _________________________________________________:

(Ф.И.О. гражданина)

предупрежден (а) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право создания СВГ и приема на должность воспитателя СВГ;

согласен на обработку своих персональных данных;

против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями управления (комитета, отдела) социальной защиты населения органов местного самоуправления не возражает.

Согласие совершеннолетних членов семьи кандидата на обработку персональных данных получено.

Согласие всех совершеннолетних членов семьи кандидата и детей, достигших 10-летнего возраста, на создание СВГ получено.

_________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи специалиста учреждения) ".