Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерством
социально-демографической
и семейной политики Самарской области
от 11.12.2020 N 653

Приложение 1
к Административному регламенту
осуществления министерством
социально-демографической
и семейной политики Самарской области
регионального государственного контроля
в сфере социального обслуживания

Министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области

(адрес: 443086, г. Самара, ул. Революционная, 44)

Протокол N _______
об административном правонарушении

от "___" ______________ 20___ г.       _____________________________

                                       (место составления протокола)

Протокол составлен _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. должностного лица)

на   основании   статьи 28.2,  пункта 17 части 2 статьи 28.3 Кодекса

Российской  Федерации  об  административных правонарушениях (далее -

КоАП РФ) в отношении

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица либо Ф.И.О. должностного лица

  юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического

          лица, в отношении которого возбуждено дело)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения   о   лице, в   отношении   которого   возбуждено   дело об

административном правонарушении

Для юридического лица (представителя):

Полное наименование организации: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес и место нахождения организации, телефон

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер организации <*> _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Коды ОКПО и ИНН <*> ________________________________________________

____________________________________________________________________

Фамилия, инициалы представителя юридического лица

____________________________________________________________________

Должность __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основание представления интересов __________________________________

Документ,   удостоверяющий    служебное    положение   представителя

юридического лица <*> ______________________________________________

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя юридического лица

____________________________________________________________________

        (наименование документа, серия, N, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

Для должностного лица юридического лица (либо физического лица):

Фамилия, имя, отчество______________________________________________

____________________________________________________________________

Полное наименование должности (для должностного лица) ______________

____________________________________________________________________

Место работы _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование документа, серия, N, кем и когда выдан)

Год, число и месяц рождения <*> ____________________________________

Место регистрации (место жительства), телефон ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

____________________________________________________________________

Место регистрации (место жительства), телефон ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН <*> ____________________________________________________________

Основной    государственный    регистрационный    номер    записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя <*>

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование документа, серия, N, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

Совершенное правонарушение(я) ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (место, время совершения и события правонарушения)

Нарушены: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(статья(и), пункт(ы) законодательных, нормативных документов, правил)

За  совершение  указанного  правонарушения предусмотрено привлечение

нарушителя к ответственности в соответствии с ч.________ ст. _______

КоАП РФ.

Объяснения    лица,  в   отношении   которого   возбуждено   дело об

административном правонарушении_____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              ________________ / _____________________/

                  (подпись)       (фамилия, инициалы)

К настоящему протоколу прилагаются:

____________________________________________________________________

             (указать документы, прилагаемые к протоколу)

____________________________________________________________________

Настоящий   протокол   составлен  в  присутствии   лица, в отношении

которого   ведется   производство   по   делу   об  административном

правонарушении    (представителя    юридического   лица),   которому

разъяснены  его  права  и  обязанности,  предусмотренные  статьей 51

Конституции РФ и статьями 24.2-24.4, 25.1, 30.1 КоАП РФ, в том числе

право  знакомиться  со  всеми  материалами  дела, давать объяснения,

представлять  доказательства,   заявлять   ходатайства   и   отводы,

пользоваться  юридической  помощью  защитника,  приносить  жалобы на

родном  языке  либо  на  другом свободно избранном указанными лицами

языке  общения, а  также пользоваться услугами переводчика, право на

ознакомление с протоколом

              _________________ /_____________________/,

                  (подпись)       (фамилия, инициалы)

Защитника (представителя)___________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, место работы, данные ордера

____________________________________________________________________

               или доверенности, серия, номер документа,

____________________________________________________________________

              удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

которому   разъяснены   его   права  и  обязанности, предусмотренные

ст. 25.5 КоАП РФ

              _________________ /_____________________/,

                  (подпись)       (фамилия, инициалы)

Потерпевшего _______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, место жительства, место работы,

____________________________________________________________________

     номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________,

которому   разъяснены  его   права  и  обязанности,  предусмотренные

ст. 25.2 КоАП РФ

              _________________ /_____________________/,

                  (подпись)       (фамилия, инициалы)

Свидетеля___________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, место жительства, место работы,

____________________________________________________________________

    номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________,

которому   разъяснены   его  права  и  обязанности,  предусмотренные

ст. 25.6 КоАП РФ.

Свидетель  предупрежден, что  за  заведомо ложные показания он несет

административную  ответственность  по  статье 17.9 КоАП РФ. За отказ

или  за  уклонение  от  исполнения   обязанностей   свидетель  несет

административную ответственность по статье 17.7 КоАП РФ.

               _________________ /_____________________/,

                   (подпись)       (фамилия, инициалы)

Переводчика_________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, место жительства, место работы,

                       номер документа, удостоверяющего

____________________________________________________________________

                        личность, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________,

которому   разъяснены   его  права  и  обязанности,  предусмотренные

ст. 25.10 КоАП РФ.

Переводчик  предупрежден,  что  за выполнение заведомо неправильного

перевода  он  несет  административную   ответственность   по  статье

17.9 КоАП РФ. За  отказ  или за уклонение от исполнения обязанностей

переводчик  несет  административную  ответственность  по статье 17.7

КоАП РФ.

                _________________ /_____________________/,

                    (подпись)       (фамилия, инициалы)

Протокол  мною  прочитан. Записано правильно, дополнений и замечаний

не поступило/ поступило (нужное подчеркнуть) _______________________

____________________________________________________________________

                   (если имеются, то какие именно)

          Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:

                 ________________ /_____________________/,

                   (подпись)      (фамилия, инициалы)

     (в случае отказа подписать протокол сделать об этом запись)

Запись  о  неявке  лица, в  отношении  которого возбуждено дело, при

наличии его извещения в установленном порядке ______________________

____________________________________________________________________

_____ ______________________________________________________________

            Подпись должностного лица, составившего протокол:

                _________________ /_____________________/,

                    (подпись)      (фамилия, инициалы)

Копию   настоящего   протокола  прошу/не прошу мне вручить (ненужное

зачеркнуть)

           Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:

                _________________ /_____________________/

                    (подпись)      (фамилия, инициалы)

Копию настоящего протокола получил "_______" ____________ 20____ г.

           Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:

                _________________ /______________________/,

                    (подпись)       (фамилия, инициалы)

Копию   настоящего  протокола  прошу/не прошу  мне  вручить  (нужное

подчеркнуть)

                        Подпись потерпевшего:

                _______________ /_____________________/,

                    (подпись)     (фамилия, инициалы)

Копию настоящего протокола получил "_______" ____________ 20____ г.

                        Подпись потерпевшего:

              _________________ /_____________________/,

                    (подпись)     (фамилия, инициалы)

Примечание:

* Данные  графы не обязательны  для заполнения; могут быть заполнены

при наличии соответствующей информации.

При  наличии по делу потерпевшего и (или) свидетелей и необходимости

получения   показаний   соответствующее    процессуальное   действие

оформляется  должностным  лицом,  в  производстве которого находится

дело   об    административном   правонарушении,   путем  составления

соответственно  протокола  опроса  потерпевшего или протокола опроса

свидетеля.