Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики Самарской области
от 11.12.2020 N 653

Приложение 2
к Административному регламенту
осуществления министерством
социально-демографической
и семейной политики Самарской области
регионального государственного контроля
в сфере социального обслуживания

Министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области

(адрес: 443086, г. Самара, ул. Революционная, 44)

________________________                 "___" _____________ 20__ г.

(место составления акта)                   (дата составления акта)

                                            ________________________

                                            (время составления акта)

Акт о невозможности проведения проверки
N __________

При проведении _______________________ выездной проверки в отношении

               (плановой/внеплановой)

____________________________________________________________________

             (наименование юридического лица, ИНН/ОГРН,

____________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                      предпринимателя, ИНН/ОГРНИП)

по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (место проведения проверки)

на  основании  распоряжения   министра  социально-демографической  и

семейной политики Самарской области от "____" _____________ 20___ г.

N __________,

уведомленного  о  проведении  проверки   в   порядке,  установленном

Федеральным  законом  N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц и

индивидуальных  предпринимателей  при осуществлении государственного

контроля  (надзора) и муниципального контроля", должностными лицами,

уполномоченными на проведение проверки:

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. должностных лиц, проводящих проверку, занимаемые

                             ими должности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

было установлено, что проведение проверки невозможно ввиду:

____________________________________________________________________

 (отсутствие индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                      представителя, руководителя

____________________________________________________________________

     или иного должностного лица юридического лица, фактическое

                      неосуществление деятельности

____________________________________________________________________

     юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем, иные

                         действия (бездействие)

____________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя,

                         руководителя или иного

____________________________________________________________________

                 должностного лица юридического лица)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

Лица, свидетельствующие фактические обстоятельства (при наличии):

1. ________________________________________

           Ф.И.О., паспортные данные,

___________________________________________        _________________

                   адрес                            (подпись, дата)

2. ________________________________________

           Ф.И.О., паспортные данные,

___________________________________________        _________________

                   адрес                            (подпись, дата)

Факты в настоящем акте задокументированы также с применением средств

фиксации: __________________________________________________________

               (указать фото- и киносъемка, видеозапись и иные

                        установленные способы фиксации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фиксация производилась в условиях:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                              (освещенность)

Должностные лица, проводящие проверку:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________               __________________

    (Ф.И.О. должностного лица)                     (подпись, дата)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________               __________________

    (Ф.И.О. должностного лица)                     (подпись, дата)

Руководитель, должностное лицо

(уполномоченный представитель)

проверяемого лица

____________________________________              __________________

       (Ф.И.О., должность)                         (подпись, дата)