Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 10.12.2020 N 110

Приложение 20
к Административному Регламенту

Форма бланка удостоверения

/----------------------------------------------------------------\

|        УДОСТОВЕРЕНИЕ         |Предъявитель удостоверения имеет |

|                              |      право на компенсации и     |

|     участника ликвидации     |       льготы, установленные     |

|    последствий катастрофы    |  Законом Российской Федерации   |

|на Чернобыльской АЭС в 19__ г.|  "О социальной защите граждан,  |

|                              |подвергшихся воздействию радиации|

|     Серия Р N ___            |     вследствие катастрофы на    |

|                              |        Чернобыльской АЭС"       |

|/ - - - -\ Фамилия ___________|                                 |

|                              |     УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО     |

||  фото  | Имя _______________|     И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ     |

| 3 х 4 см                     | ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ |

||        | Отчество __________|_________________________________|

|\ - - - -/                    | (орган, выдавший удостоверение) |

|           Личная подпись ____|_________________________________|

|                              |           (должность)           |

|           Дата выдачи        |_________________________________|

|           "__" ______ 20__ г.|  (Ф.И.О., подпись руководителя  |

|                              |   (заместителя руководителя)    |

|                              |             органа)             |

|                              |                                 |

|           М.П.               |М.П.                             |

\----------------------------------------------------------------