Приложение 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 11
к распоряжению
администрации
городского округа Кохма
от 20.12.2019 N 220

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

паспорт: серия ____ номер __________ кем выдан ________________________

____________________________________________________________________

дата выдачи "___" ____________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

____________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания: ________________________________

____________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие администрации городского округа Кохма (153510, Ивановская область, г. Кохма, ул. Советская, д. 23) (отраслевому (функциональному) органу администрации городского округа Кохма) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) своих персональных данных, согласно перечню персональных данных, обрабатываемых в связи с реализацией трудовых отношений, утвержденному распоряжением администрации городского округа Кохма, и биометрических персональных данных (личная подпись, фотография).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока исполнения трудовых обязанностей по трудовому договору в администрации городского округа Кохма (отраслевом (функциональном) органе администрации городского округа Кохма, наделенном правами юридического лица);

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация городского округа Кохма (отраслевой (функциональный) орган администрации городского округа Кохма) вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

после увольнения с муниципальной службы (прекращения трудовых отношений) персональные данные будут храниться в администрации городского округа Кохма (отраслевом (функциональном) органе администрации городского округа Кохма) в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения документов;

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации, Ивановской области и Уставом городского округа Кохма на администрацию городского округа Кохма (отраслевой (функциональный) орган администрации городского округа Кохма) функций, полномочий и обязанностей.

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными.

Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных.

"____" ____________20___г.

_____________ ____________________ (подпись) (инициалы, фамилия)