Приложение. Представление к награждению почетным знаком "За заслуги перед Василеостровским районом Санкт-Петербурга"

Приложение
к Положению
о почетном знаке
"За заслуги перед
Василеостровским районом
Санкт-Петербурга"

                          Представление

                   к награждению почетным знаком

    "За заслуги перед Василеостровским районом Санкт-Петербурга"

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Пол ____________________ 4. Дата рождения _______________________

5. Место рождения __________________________________________________

6. Образование _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

8. Какими государственными наградами и когда награжден(а) __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Домашний адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Общий стаж _____________________________________________________

11. Трудовая  деятельность  (включая   учебу  в  высших  и   средних

специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год поступления и ухода	Должность, организация	Местонахождение организации

12. Характеристика  представляемого к награде с указанием конкретных

профессиональных,   производственных,  научных,   иных   достижений,

личного вклада в развитие Василеостровского района Санкт-Петербурга:

Должность лица,

ходатайствующего

о награждении    ____________ ____________________________

                  (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.

М.П.