Приложение 1

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление ежеквартальной
социальной выплаты",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 16.07.2012 N 83-н

                             Государственное казенное учреждение

                             "Центр социальной поддержки

                             Сахалинской области"

                             от гражданина(ки) _____________________

                             ______________________________________,

                                            (ФИО)

                             проживающего (ей) по адресу: __________

                             ______________________________________,

                                 (почтовый адрес места жительства)

                             _______________________________________

                             дата рождения: ________________________

                             документ, удостоверяющий личность:

                             серия ______________ N ________________

                             выдан (когда и кем) ___________________

                             _______________________________________

                             СНИЛС _________________________________

                             телефон: ______________________________

                             электронная почта (при наличии)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             ______________________________________,

                                    (Ф.И.О. представителя)

                             дата рождения _________________________

                             документ, удостоверяющий личность:

                             серия ______________ N ________________

                             выдан (когда и кем) ___________________

                             _______________________________________

                             серия ______________ N ________________

                             выдан (когда и кем) ___________________

                             _______________________________________

                             телефон: ______________________________

                             электронная почта (при наличии)

                             _______________________________________

Заявление

Прошу назначить ежеквартальную социальную выплату как ______________

____________________________________________________________________

                    (указать категорию)

Ежеквартальную социальную выплату прошу перечислять*:

через почтовое отделение N _________________________________________

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление ежемесячной социальной выплаты (смена места жительства, трудоустройство, выезд за пределы Сахалинской области, изменение счета в кредитной организации).

            Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

С условиями получения ежемесячной социальной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. В случае трудоустройства обязуюсь сообщить о данном факте, влияющем на получение ежемесячной социальной выплаты.

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

О принятии решения прошу уведомить: ________________________________

(СМС по номеру телефона, почтовым отправлением, МФЦ в случае подачи

 заявления и документов через МФЦ)

______________   _______________________   "__" ____________ 20__ г.

  (подпись)       (ФИО заявителя)