Приложение 2

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"О порядке постановки на учет реабилитированных лиц
и членов их семей, нуждающихся в получении
социальной выплаты на приобретение жилого помещения,
и предоставления социальной выплаты на
приобретение жилого помещения за счет
средств областного бюджета",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 31.07.2012 N 113-н

                             Государственное казенное учреждение

                             "Центр социальной поддержки

                             Сахалинской области"

                             от гражданина(ки) _____________________

                             ______________________________________,

                                            (ФИО)

                             проживающего (ей) по адресу: __________

                             ______________________________________,

                                 (почтовый адрес места жительства)

                             _______________________________________

                             дата рождения: ________________________

                             документ, удостоверяющий личность:

                             серия ______________ N ________________

                             выдан (когда и кем) ___________________

                             _______________________________________

                             СНИЛС _________________________________

                             телефон: ______________________________

                             электронная почта (при наличии)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             ______________________________________,

                                    (Ф.И.О. представителя)

                             дата рождения _________________________

                             документ, удостоверяющий личность:

                             серия ______________ N ________________

                             выдан (когда и кем) ___________________

                             _______________________________________

                             серия ______________ N ________________

                             выдан (когда и кем) ___________________

                             _______________________________________

                             телефон: ______________________________

                             электронная почта (при наличии)

                             _______________________________________

'

Заявление

Прошу поставить на учет граждан, нуждающихся в получении социальной выплаты на приобретение жилого помещения на основании представленных документов.

            Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп	Наименование документа		Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

О принятии решения прошу уведомить: ________________________________

(СМС по номеру телефона, адрес электронной почты)

______________   _______________________   "__" ____________ 20__ г.