Приложение N 3. Анкета пациента перед вакцинацией против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение N 3
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 09.12.2020 г. N 1488

                          Анкета пациента

           перед вакцинацией против новой коронавирусной

                        инфекции (COVID-19)

Общие сведения
СНИЛС
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Пол*
Дата рождения*
Гражданство*
Документы
Тип документа*
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи*
Код подразделения
Медицинское страхование
Тип полиса*
Серия
Номер*
Страховая организация*
Контакты
Телефон*
Номер*
Адреса
Тип адреса*	Тип адреса (регистрации/проживания)
Регион*
Населенный пункт*
Улица*
Дом*, квартира

       Сведения о наличии или отсутствии хронических заболеваний.

Наименование поля		ДА		НЕТ
Болел COVID-19		Дата выявления и выздоровления
Контактировал с больными инфекционными заболеваниями в течение 2х недель		дата
Аллергические реакции
Аллергические реакции (поле комментариев)
Реакции на предыдущие вакцины
Реакции на предыдущие вакцины (поле комментариев)
Вакцинация против гриппа
Вакцинация против пневмококковой инфекции
Группа риска
Не имеются хронические заболевания		Дата постановки на "Д" - учет
Хронические заболевания бронхолегочной системы		Классы МКБ-10/J00-J99
Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы		Классы МКБ-10/I00-199
Хронические заболевания эндокринной системы		Классы МКБ-10/Е00-Е90
Онкологические заболевания		Классы МКБ-10/C00-D48
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека		Классы МКБ-10/В20-В24
Туберкулез		Классы МКБ-10/А15-А19
Иные		Все, кроме вышеперечисленных классов
Наименование поля	Дата анализа на COVID-19		результат
ПЦР-тест на
COVID-19

  Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации

Вид препарата (например, "Антибиотики")
Препарат ТН (МНН) препарата, лекарственная форма
Дозировка, суточная доза
Продолжительность приема