Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
строительства, транспорта
и дорожного хозяйства
Омской области
от 14 декабря 2020 г. N 141-п

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача, переоформление разрешения и
выдача дубликата разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории Омской области

                                 В Министерство строительства, транспорта

                                 и дорожного хозяйства Омской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               (для индивидуального предпринимателя)

Фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (далее - ИП)
Адрес регистрации ИП по месту жительства (почтовый индекс, адрес)
Контактный телефон
Адрес электронной почты (при наличии)
Данные документа о внесении сведений об ИП в единый государственный реестр ИП:
Адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
Присвоен ОГРНИП
Дата присвоения ОГРНИП
Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе:
Присвоен ИНН
Дата постановки на учет
Прошу выдать разрешение Выдать дубликат разрешения Переоформить разрешение (нужное подчеркнуть) на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Омской области _________________________________________________
(в случае переоформления, выдачи дубликата указывается причина)

Транспортное средство:
Собственник ТС
Марка, модель ТС	!
Государственный регистрационный знак

     Достоверность представленных документов подтверждаю

     Обязуюсь  в случае изменения государственного регистрационного знака

транспортного    средства,  используемого  в  качестве  легкового  такси,

изменения  фамилии, имени и отчества, места жительства, данных документа,

удостоверяющего  личность,  не позднее чем через 15 дней подать заявление

о  переоформлении  разрешения,  с  приложением  к  нему  всех документов,

свидетельствующих  об  указанных изменениях, а в случае утраты разрешения

подать заявление о выдаче дубликата разрешений в указанный срок.

     Данным     заявлением      подтверждаю     соблюдение     требований

Федерального закона от 21  апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений

в отдельные законодательные акты Российской Федерации":

     -  наличие  на  кузове  (боковых  поверхностях  кузова)  заявленного

транспортного  средства  цветографической  схемы  в  виде  композиции  из

квадратов контрастного цвета, расположенных в шахматном порядке;

     -    наличие    на    крыше    заявленного   транспортного  средства

опознавательного фонаря оранжевого