Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

Я __________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных (представителя субъекта персональных данных)

зарегистрированный по адресу: ________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

вид документа, N документа, когда и кем выдан

____________________________________________________________________

Реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных ____________________________________________

даю согласие на обработку моих персональных данных администрации Приволжского муниципального района, расположенной по адресу: Ивановская область, г. Приволжск, ул. Революционная, д. 63, с целью __________________________________________.

(указывается цель обработки персональных данных)

Своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку следующих персональных данных:

Фамилии, имени, отчества, паспортных данных, а также иных, предоставленных мною документов и сведений

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

Даю свое согласие на совершение следующих действий с моими персональными данными (ненужное зачеркнуть): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Даю (не даю) (ненужное зачеркнуть) согласие на распространение (в том числе передачу) вышеуказанных данных по письменному запросу уполномоченных организаций.

Даю согласие на использование следующих способов обработки своих персональных данных (ненужное зачеркнуть):

- с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка);

- без использования средств автоматизации (неавтоматизированная обработка);

- смешанная обработка.

Срок, в течение которого действует согласие ___________________________

(указывается конкретный срок (дата, период, событие), в течение которого действует согласие, с учетом сроков хранения установленных Перечнем типовых управленческих документов, образующихся в деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указаний сроков хранения, утвержденным приказом Министерства культуры РФ от 25.08.2010 N 558)

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Администрации почтовым отправлением с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Администрации.

"___" ____________ 2020

______________/_________________/ подпись расшифровка