Приложение N 3. Форма заявления о принятии граждан на учет в качестве нуждающихся в целях участия в федеральных целевых программах для получения в соответствии с действующим законодательством социальных выплат (предоставления жилья из федерального жилищного фонда)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в
жилых помещениях"

                            Форма заявления

            о принятии граждан на учет в качестве нуждающихся

     в целях участия в федеральных целевых программах для получения

    в соответствии с действующим законодательством социальных выплат

         (предоставления жилья из федерального жилищного фонда)

N	Администрация города Ялуторовска
1.	Фамилия, имя, отчество заявителя (последнее при наличии) (далее - ФИО)		страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии (далее - СНИЛС)						контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			(1)
	ФИО представителя заявителя (в случае если от имени заявителя обращается его представитель)		данные документа, удостоверяющего личность представителя (серия, номер)						контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
	(2)
2. Прошу принять меня в соответствии со статьей 9 Закона Тюменской области от 07.10.1999 N 137 "О порядке учета граждан, нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых им по договорам социального найма, и предоставления жилых помещений в Тюменской области" для участия в федеральных целевых программах для получения в соответствии с действующим законодательством социальных выплат (предоставления жилья из федерального жилищного фонда) в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий (в жилых помещениях из федерального жилищного фонда) по категории:
	граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и аварии на производственном объединении "Маяк", и приравненные к ним лица на основании Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", Федерального закона "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" и постановления Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска";
	граждане, признанные в установленном порядке вынужденными переселенцами на основании Закона Российской Федерации "О вынужденных переселенцах;
	инвалиды Великой Отечественной войны, участники Великой Отечественной войны, члены семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах";
	граждане, постоянно проживающие на сельских территориях.
Принадлежность к категории подтверждается ___________________________________, (указать вид документа: справка, удостоверение, иное, и номер документа) выданным (ой) _____________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)
3. Зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _________________________ __________________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом __________________________________________________________________________ помещении государственного или муниципального жилищного фонда - дополнительно указывается наименование наймодателя) Совместно со мной в данном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (3): 1._________________________________________________________________________ 2._________________________________________________________________________ 3._________________________________________________________________________
4.	Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения
		имею					не имею.
	(Заполняется в случае, если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях) С составом семьи ______ человек: Супруг (а) _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _______________________ ______________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом ______________________________________________________________________ помещении государственного или муниципального жилищного фонда - дополнительно указывается наименование наймодателя)
	Несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения: 1) ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _______________________ ______________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом ______________________________________________________________________ помещении государственного или муниципального жилищного фонда - дополнительно указывается наименование наймодателя) 2) ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _______________________ ______________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом ______________________________________________________________________ помещении государственного или муниципального жилищного фонда - дополнительно указывается наименование наймодателя) ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _______________________ ______________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом ______________________________________________________________________ помещении государственного или муниципального жилищного фонда - дополнительно указывается наименование наймодателя)
5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ
	не прекращались					прекращались;
в собственности у меня и/или членов моей семьи иные объекты недвижимости, кроме жилых помещений (земельный участок, нежилое помещение и т.д.)
	имеются					не имеются.
6. У меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство _________________ __________________________________________________________________________, (наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер) оцениваемое мною в __________________________________________________ (руб.).
7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления
	получал (ли)					не получал (ли):
	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, _____________________________________________________ (в случае, если земельный участок предоставлялся указывается орган, принявший решение)
	бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения ____ ______________________________________________________________________ (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)
8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:
	не являемся (юсь) нанимателями (ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (ом) жилых помещений или членами (ом) семьи собственника жилого помещения
	являемся (юсь) нанимателями (ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (ом) жилых помещений или членами (ом) семьи собственника жилого помещения и обеспеченны общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи _____________________________________________________ (указать площадь занимаемых жилых помещений ______________________________________________________________________ с количеством зарегистрированных в них граждан)
	проживаю (ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; орган, принявший данное решение: ________________________________________
	являемся (юсь) нанимателями (ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещения (й) жилищного фонда социального использования или собственниками (ом) жилых помещений, членами (ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (им) в квартире, занятой несколькими семьями: ______________________________________________________________________ (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой имеется больной, страдающий тяжелой ______________________________________________________________________ формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно) ______________________________________________________________________ не имеем (ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма или принадлежащего на праве собственности.
8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии) (заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):
Родственные отношения					ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС при наличии.
Родители заявителя					(1)
Родители супруга (супруги) заявителя					(1)
Совершеннолетние дети заявителя					(4)
9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) участником (ами) долевого строительства, не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ
10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:
	на бумажном носителе или					в электронном виде
11 Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: В электронном виде При личном обращении посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)
12.	Подпись заявителя: _________________________________________ Подписи совершеннолетних членов семьи: _________________________________________ _________________________________________							Дата: "__" _______________ г.
13.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: _________________________________________ _________________________________________							Дата: "__" _______________ г.

     (1) При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует"

     (2)  Если  заявление  подается  не  представителем,  в  данной графе

ставится прочерк

     (3)  При отсутствии иных лиц, зарегистрированных по месту жительства

в  жилом  помещении  совместно  с  заявителем  должно  быть указано "иные

зарегистрированные по месту жительства граждане отсутствуют"

     (4) При отсутствии сведений указывается "сведений не имею"