Приложение N 2. Заявка о принятии решения о временных ограничении или прекращении движения транспортных средств по автомобильным дорогам местного значения городского округа "Город Калининград"

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения заявки

                                 В комитет развития

                                 дорожно-транспортной инфраструктуры

                                 администрации городского округа

                                 "Город Калининград"

Заявка
о принятии решения о временных ограничении или прекращении движения транспортных средств по автомобильным дорогам местного значения городского округа "Город Калининград"

____________ ООО "Капитальное строительство" ______________________,

____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при

                  наличии) физического лица)

ОГРН __ 111111111 ___   __________________   ИНН ___ 111111111 ____,

       (указывается

    юридическим лицом)

место нахождения организации (адрес места   жительства   физического

лица):

__ 236000, г. Калининград, пр-кт Московский, 95, ___________________

в лице директора __ Сидоркина Антона Ивановича, ____________________

                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон __ 8-900-0000-000 __, действующего (-ей) от имени

юридического лица

х		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом)
		на основании доверенности	,
			(указываются реквизиты доверенности)

прошу подготовить распорядительный документ о временных  ограничении

или прекращении движения транспорта

с _____ 26 мая 2020 года ________ по ___ 20 июня 2020 года _________

(указать сроки начала и окончания периода временного ограничения или

                       прекращения движения)

на участке улиц (-ы) __ Артиллерийской от дома N 7 до дома N 13 ____

   (указать автомобильные дороги (участки автомобильных дорог), на

____________________________________________________________________

  которых вводятся временные ограничение или прекращение движения)

в связи с ___ ремонтом проезжей части ______________________________

    (указать причины закрытия движения или введения временных

                         ограничений)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные  в   заявке,   достоверны.   Документы    (копии

документов), приложенные  к   заявке,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством  Российской  Федерации,  на   момент

предоставления эти документы действительны и  содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"10" апреля 2020 г. "10" ч. "45" мин.

Ответ прошу

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
х		выдать при личном обращении
		направить по адресу электронной почты
			(указать адрес)

____ Сидоркин ________             __________ Сидоркин А.И. ________

  (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)

Обязуюсь:

1. Обеспечить безопасность движения пешеходов и транспорта на  время

производства работ.

2. До начала производства работ установить  ограждения  и   дорожные

знаки согласно утвержденной схеме организации  движения   транспорта

(проекту организации дорожного движения).

3. На время производства работ обеспечить  беспрепятственный  проезд

автомобилей спецслужб и жителей,   проживающих   в зоне производства

работ, а также транспортных  средств,   обслуживающих   предприятия,

находящиеся в зоне ограничения (прекращения) движения   транспортных

средств.

____ Сидоркин ________             __________ Сидоркин А.И. ________

  (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)

"26" апреля 2020 г. "10" ч "45" мин.

Вход. N 00000. дата 26.04.2020