Приложение N 4. Заявка о внесении изменений в решение о временных ограничении или прекращении движения транспортных средств по автомобильным дорогам местного значения городского округа "Город Калининград"

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения заявки

                                 В комитет развития

                                 дорожно-транспортной инфраструктуры

                                 администрации городского округа

                                 "Город Калининград"

Заявка
о внесении изменений в решение о временных ограничении или прекращении движения транспортных средств по автомобильным дорогам местного значения городского округа "Город Калининград"

____________ ООО "Капитальное строительство" ______________________,

____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при

                  наличии) физического лица)

ОГРН __ 111111111 ___   __________________   ИНН ___ 111111111 ____,

       (указывается

    юридическим лицом)

место нахождения организации (адрес места   жительства   физического

лица):

__ 236000, г. Калининград, пр-кт Московский, 95, ___________________

в лице директора __ Сидоркина Антона Ивановича, ____________________

                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон __ 8-900-0000-000 __, действующего (-ей) от имени

юридического лица

х		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом)
		на основании доверенности	,
			(указываются реквизиты доверенности)

прошу подготовить распорядительный документ о внесении   изменений в

постановление администрации городского округа   "Город  Калининград"

от 16.05.2020 N 333

в соответствии с ранее поданной   заявкой   о   принятии   решения о

временных ограничении или   прекращении   движения   транспорта   от

06.05.2020 N 803-1/у-8

с __________ 21 июня 2020 года ____ по _______ 20 июля 2020 года ___

      (указать новые сроки начала и окончания периода временных

                 ограничения или прекращения движения)

в связи с __ неблагоприятными погодными условиями __________________

  (указать причины изменения временных ограничения или прекращения

                              движения)

Расписку в приеме заявления получил (а).

"12" июня 2020 г. "10" ч. "45" мин.

Ответ прошу

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
х		выдать при личном обращении
		направить по адресу электронной почты
			(указать адрес)

____ Сидоркин ________             __________ Сидоркин А.И. ________

  (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)

"12" июня 2020 г. "10" ч "45" мин.

Вход. N 00000. дата 12.06.2020