Приложение N 3. Заявка о внесении изменений в решение о временных ограничении или прекращении движения транспортных средств по автомобильным дорогам местного значения городского округа "Город Калининград"

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерный бланк заявки

                                 В комитет развития

                                 дорожно-транспортной инфраструктуры

                                 администрации городского округа

                                 "Город Калининград"

Заявка
о внесении изменений в решение о временных ограничении или прекращении движения транспортных средств по автомобильным дорогам местного значения городского округа "Город Калининград"

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при

                    наличии) физического лица)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

   (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для

                          физических лиц))

ОГРН _________________ ОГРНИП ___________________ ИНН ______________

       (указывается             (указывается

     юридическим лицом)        индивидуальным

                              предпринимателем)

место нахождения организации (адрес  места   жительства  физического

лица):

___________________________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________,

               (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон _______, действующего (-ей) от имени юридического

лица

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом)
		на основании доверенности	,
			(указываются реквизиты доверенности)

прошу подготовить распорядительный документ о внесении  изменений  в

постановление администрации городского округа "Город Калининград" от

__________ N _________

в соответствии с ранее поданной  заявкой   о   принятии   решения  о

временных ограничении или прекращении движения транспорта от _______

N ____________

с _________________________________ по _____________________________

    (указать новые сроки начала и окончания периода временных

                  ограничения или прекращения движения)

____________________________________________________________________

в связи с __________________________________________________________

  (указать причины изменения временных ограничения или прекращения

                             движения)

Расписку в приеме заявления получил (а).

"__" __________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		выдать при личном обращении
		направить по адресу электронной почты
			(указать адрес)

_____________________                  _____________________________

 (подпись заявителя)                         (фамилия, инициалы)

дата ____________

Вход. N __________, дата ___________