Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 14 декабря 2020 г. N 580

"Форма
к Правилам выплаты инвалидам
(в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими
показаниями, или их законным
представителям компенсации
уплаченной ими страховой премии
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств, утвержденным
постановлением Правительства
Сахалинской области
от 18 марта 2010 г. N 99

                   Государственное казенное учреждение

                   "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                   от ______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество

                            (последнее - при наличии) заявителя)

                   _________________________________________________

                   проживающего(ей) по адресу:

                   _________________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                   серия ____________ номер ________________________

                   кем выдан _______________________________________

                   дата выдачи _____________________________________

                   гражданство _____________________________________

                   номер страхового свидетельства обязательного

                   пенсионного страхования _________________________

                   телефон (для СМС информирования) ________________

                   от ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество

                         (последнее - при наличии) представителя)

                   _________________________________________________

                   проживающего(ей) по адресу: _____________________

                   _________________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                   серия ____________ номер ________________________

                   кем выдан _______________________________________

                   дата выдачи _____________________________________

                   действующий на основании

                   _________________________________________________

                           (указать документ, подтверждающий

                                полномочия представителя)

                   серия ____________ номер ________________________

                   кем выдан _______________________________________

                   дата выдачи _____________________________________

                   номер контактного телефона ______________________

                   адрес электронной почты _________________________

Заявление

Прошу компенсировать уплаченную мной страховую премию по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

     Денежную компенсацию прошу перечислить:

1) через почтовое отделение N ______________________________________

2) на банковский счет N ____________________________________________

в банке (указать банк) _____________________________________________

филиал N ___________________________________________________________

реквизиты банк _____________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N пп.	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5

Уведомление о принятом решении прошу направить:

1) по электронной почте ___________________________________________;

2) СМС-сообщением на номер ________________________________________.

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

Документы для назначения компенсации приняты в количестве ______ шт.

_____________ ______________ _______________________________________

   (дата)        (подпись)      (Ф.И.О. специалиста Учреждения)".