Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 14 декабря 2020 г. N 580

"Форма
к Порядку предоставления мер социальной поддержки
лицам, указанным в пунктах 1 - 5-1 статьи 1 Закона
Сахалинской области от 17.12.2012 N 106-ЗО
"О социальной поддержке отдельных категорий граждан,
проживающих и работающих в сельской местности,
поселках городского типа на территории Сахалинской области,
и о наделении органов местного самоуправления отдельными
государственными полномочиями Сахалинской области по
оказанию социальной поддержки", вышедшим на пенсию
или достигшим возраста 55 или 50 лет (соответственно
мужчины и женщины), проработавшим в сельской местности,
поселках городского типа не менее 10 лет и проживающим
в указанной местности, утвержденному
постановлением Правительства
Сахалинской области
от 21 января 2013 г. N 18

                   Государственное казенное учреждение

                   "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                   (далее - ГКУ ЦСПСО)

                   от ______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество

                            (последнее - при наличии) заявителя)

                   проживающего(ей) по адресу: _____________________

                   _________________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                   серия ____________ номер ________________________

                   кем выдан _______________________________________

                   дата выдачи _____________________________________

                   гражданство _____________________________________

                   номер страхового свидетельства обязательного

                   пенсионного страхования _________________________

                   телефон (для СМС информирования) ________________

                   от ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество

                         (последнее - при наличии) представителя)

                   проживающего(ей) по адресу: _____________________

                   _________________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                   серия ____________ номер ________________________

                   кем выдан _______________________________________

                   дата выдачи _____________________________________

                   действующий на основании

                   _________________________________________________

                           (указать документ, подтверждающий

                                полномочия представителя)

                   серия ____________ номер ________________________

                   кем выдан _______________________________________

                   дата выдачи _____________________________________

                   номер контактного телефона ______________________

                   адрес электронной почты _________________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячную  денежную компенсацию (ЕДК), ежемесячную

денежную выплату (ЕДВ)______________________________________________

____________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

как ________________________________________________________________

        (указать категорию: педагогический работник, врач, и т.д.)

___________________________________________________________________.

Ежемесячную  денежную  компенсацию  (ежемесячную  денежную  выплату)

прошу перечислять*:

1) через почтовое отделение N _____________________________________;

2) на банковский счет N ____________________________________________

в банке (указать банк) _____________________________________________

филиал N ___________________________________________________________

реквизиты банка** _________________________________________________.

Обязуюсь в 14-дневный срок сообщать в ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление ЕДК (ЕДВ) (перемена места жительства, изменение счета в кредитной организации, иное).

Согласен (не согласен) на проведение перерасчета ЕДК (ЕДВ), а в случае излишне выплаченной суммы - удержание ее из сумм последующих ЕДК (ЕДВ).

____________________________________________________________________

Сведения о членах семьи:

N пп.	Ф.И.О.	Документ, удостоверяющий личность члена семьи; СНИЛС	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Фактически проживает	Место работы (учебы)	Степень родства
1.
2.
3.

Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N пп.	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве _________ шт.

согласно прилагаемой описи.

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

Уведомление о принятом решении прошу направить:

1) по электронной почте ___________________________________________;

2) СМС-сообщением на номер ________________________________________.

Подпись заявителя __________ дата "__" _________ 20__ г.

Подпись представителя заявителя _________ дата "__" ________ 20__ г.

Заявление принял:

дата "__" ____________ 20__ г.

____________________ _______________________________________________

      (подпись)              (Ф.И.О. специалиста Учреждения)

_____________________________

* Заполняется при назначении (возобновлении) ежемесячной денежной компенсации (ЕДК), ежемесячной выплаты денежных средств (ЕДВ).

** Обязательно для заполнения при выборе способа перечисления на банковский счет и направлении заявления в электронном виде.".