Приложение 1

Приложение 1
к Закону Кемеровской области
"О внесении изменений
в некоторые законодательные акты
Кемеровской области о выборах"

"Приложение 4
к Закону Кемеровской области
"О выборах депутатов Совета народных
депутатов Кемеровской области"

Подписной лист

Выборы депутатов Совета народных депутатов Кемеровской области

"__" __________________ года

(дата голосования) 1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ______________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________ _________

от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _____________________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________, работающего _____________________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________ _________,

должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет

свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________ _________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

и дата ее внесения)

Кандидат _________________________________________________________________________ _

(фами