Приложение 4

Приложение 4
к Закону Кемеровской области
"О внесении изменений
в некоторые законодательные акты
Кемеровской области о выборах"

"Приложение 2-1
к Закону Кемеровской области
"О выборах в органы местного
самоуправления в Кемеровской области"

Подписной лист

Выборы депутатов __________________________________________________________________

(наименование представительного

_________________________________________________________________________ _________

органа муниципального образования в соответствии

с уставом муниципального образования) <1>

"____" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты _________________________________________________________________________ _________

(наименование представительного органа муниципального

образования в соответствии с уставом муниципального образования)

от избирательного объединения ______________________________________________________,

(наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ________________________________________________________.

(фамилии, имена и отчества, даты рождения,

гражданство не менее чем первых

трех кандидатов из списка кандидатов) <2>

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________ _________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения ____________________________

_________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся:", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся."