Приложение 1

Приложение 1
к Закону Кемеровской области - Кузбасса
"О внесении изменений
в Закон Кемеровской области
"О наградах"

"Приложение 1
к Закону Кемеровской области
"О наградах"

"Наградной лист
________________________________________________________________
(вид награды Кузбасса)

1. Фамилия _______________________________________________________,

имя _____________________________отчество _________________________

2. Должность, место работы__________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________

__________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кузбасса (Кемеровской области), наградами органов государственной власти Кемеровской области - Кузбасса, наградами, учрежденными органами местного самоуправления муниципальных образований в Кемеровской области - Кузбассе награжден(а) и даты награждения __________________________________________________________________

8. Домашний адрес _________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________________________________________

Стаж работы в отрасли/службе _______________________________________

(если работа в отрасли/службе имеет отношение к награде)

Стаж работы на должности __________________________________________________________________

(если работа в отрасли/службе имеет отношение к награде)

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации, органа	Местонахождение организации, органа
поступления	ухода

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

12*. Кандидатура рекомендована __________________________________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

__________________________________________________________________

Руководитель ______________________________________________________

(инициалы, фамилия)

__________________________________________________________________

(подпись)

М.П.

"__" ________________

Согласовано:

Руководитель органа государственной власти, руководитель представительного органа местного самоуправления, глава муниципального образования

______________________________

(инициалы, фамилия)

________________________________

(подпись)

М.П.

"__" ______________

13. Наградной лист заполнил ________________________________________

(наименование должности, инициалы, фамилия)

Примечание.

* Не заполняется в случае личного инициирования вопроса о награждении наградой Кузбасса, в том числе повторного, Губернатором Кемеровской области - Кузбасса"