Приложение 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включённого в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение 2
к административному регламенту

Начальнику управления культуры,
туризма и спорта
администрации Сургутского района
_______________________________
(Ф.И.О. начальника Управления)

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включённого в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия ¹

Заявитель________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы;

               фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения заявителя__________________________________________________

Контактный телефон ² _____________________________________________________________

Электронная почта (при наличии)____________________________________________________

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включённого в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________________

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия, включённого в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр), или наименование выявленного объекта культурного наследия:

__________________________________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включённого в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

__________________________________________________________________________________

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, включённого в реестр, или выявленного объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

__________________________________________________________________________________

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия, включённого в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

__________________________________________________________________________________

Собственник (иной законный владелец):

__________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

___________________________

¹ Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

² Включая код населённого пункта.

		выдать лично на руки 3
		направить по почте
		направить на электронный адрес

Приложение:

		документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего
		заявление о выдаче задания на ___ л.

_________________   _______________                    _____________________________

     (Должность)             (Подпись)         М.П ⁴             (Ф.И.О. полностью)

_____________________________

³ Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

⁴ При наличии печати.