Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

В Управление архитектуры и

градостроительства

Администрации города Нягани

от ______________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя физического лица/ юридические лица

оформляют заявление на своем фирменном бланке)

Почтовый адрес:______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ __________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование работ:__________________________________________________

Месторасположение земельного участка:_________________________________

________________________________________________________________

Ответственный за производство работ, должность:___________________________________________________________

Срок выполнения работ:_______________________________________________

По окончании работ:

Обязуюсь выполнить восстановление дорожного покрытия, благоустройства в срок до "___" ______ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в Администрации города Нягани

посредством почтовой связи

на адрес электронной почты

Дата, подпись (для физических лиц)

Должность, подпись, печать (для юридических лиц)