Приложение N 2

Приложение N 2 к приказу
министерства образования
Оренбургской области
от 30.10.2020 N 01-21/1463

Форма утверждена
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 N 300

АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

_______________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии))

Пол __________________ Дата рождения ___________________________

(число, месяц, гол рождения)

Место рождения ________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

_______________________________________________________________

Гражданство ___________________________________________________

Семейное положение ____________________________________________

Зарегистрированного по адресу ___________________________________

(с указанием почтового индекса)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Проживающего по адресу ________________________________________

(с указанием почтового индекса)

_______________________________________________________________;

Номер контактного телефона (факса) (при наличии) ___________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________________

(вид документа)

серия _______________ номер ____________________________________

_______________________________________________________________

(кем и когда выдан)

_______________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:

_______________________________________________________________

(наименование органа)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

дата ___________________________ номер _________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью

_______________________________________________________________.

Информация о ребенке (детях), которого (-ых) гражданин желал бы принять в семью (заполняется отдельно на каждого ребенка)

Пол ______________ Возраст от ___________ до ________________ лет

Состояние здоровья ____________________________________________

Внешность: цвет глаз ____________ цвет волос _____________________

Иные пожелания ________________________________________________

_______________________________________________________________

Муниципальные образования, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью:

_______________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.

подпись гражданина _________