Приложение N 3

Приложение N 3 к приказу
министерства образования
Оренбургской области
от 30.10.2020 N 01-21/1463

Форма утверждена
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 N 300

		__________________________________________ (наименование органа государственной власти) __________________________________________
		от ________________________________________ (Ф.И.О (отчество - при наличии) гражданина (-ан)) __________________________________________,
		проживающего (-их) по адресу: ______________ __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина (-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы), _________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство _______________ Паспорт: серия __________ N __________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и _____________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство _______________ Паспорт: серия __________ N __________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе _____________ ребенка/детей

(количество детей)

(ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен (-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласна (-ен/-ны). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен (-а/-ы).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах) ребенка, (детей), оставшегося (-ихся) без попечения родителей, обязуюсь (-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"___" ______________ 20___ г.

___________________ (подпись(и))