Приложение N 1. Заявление о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присоединение объектов дорожного
сервиса к автомобильным дорогам
общего пользования регионального или
межмуниципального значения
Омской области"

                                      Директору КУ ОО "Управление

                                      дорожного хозяйства Омской области"

                                      Курманову Динару Хуснутдиновичу

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Ф.И.О. паспортные данные, адрес

                                      тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                                Заявление

     Прошу заключить договор о присоединении  объекта  дорожного  сервиса

(____________________________________________), расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

к   автомобильной   дороге   общего    пользования    регионального   или

межмуниципального значения Омской области _______________________________

                                       наименование автомобильной дороги,

                                                 направление и километраж

на км __________________

для обеспечения съезда к земельному участку с кадастровым номером 55: ___

_____________ в соответствии с приложенными документами:

     1)  схема  размещения объекта дорожного сервиса на земельном участке

в  масштабе 1:500 в 2 экземплярах с указанием кадастрового номера данного

земельного  участка,  направления  движения  транспортных средств, точной

километровой  привязки  в  формате  км  +  м  и места расположения (вдоль

слева/справа)    объекта  дорожного  сервиса,  зоны  примыкания,  площади

примыкания:

     2) выписки из ЕГРН об объектах недвижимости;

     3)  технические  условия или согласованная проектная документация на

устройство  примыкания  к  автомобильной  дороге, подтверждающая согласие

владельца автомобильной дороги на планируемое размещение примыканий;

     4)  реквизиты  собственника  объекта  (копия паспорта или выписка из

ЕГРЮЛ) для заключения договора;

     5) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при необходимости иные документы

_____________________                     _______________________________

         Дата                                     подпись, Ф.И.О.

     Мне   разъяснено,  что  не  предоставление  части  вышеперечисленной

информации  или  предоставление  недостоверных данных являются основанием

для отказа в присоединении объектов дорожного сервиса.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в настоящем заявлении.

_____________________                     _______________________________

         Дата                                     подпись, Ф.И.О.

     На  обработку персональных данных в течение предоставления услуги но

присоединению  объектов  дорожного сервиса к автомобильным дорогам общего

пользования  регионального  или межмуниципального значения Омской области

согласен.

_____________________                     _______________________________

         Дата                                     подпись, Ф.И.О.