Приложение N 2

Приложение N 2
к Приказу "О внесении изменений в
приказ Управления ветеринарии города
Севастополя от 08.04.2020 N 24
"Об утверждении порядка организации
деятельности приютов для животных и
норм содержания животных в
них в городе Севастополе"

(Лист 1)

____________________________

 (наименование организации)

____________________________

         (адрес)

____________________________

    (другие реквизиты)

Карта учета животного N_______________________________*

/-----------------------------\/------------------------------------------------------\

|     Фото    |     Фото      ||Идентификационный номер    |                          |

|  Вид сбоку  |  Вид спереди  ||(клеймо, бирка, микрочип)  |N________________________ |

|             |               ||---------------------------+--------------------------|

|             |               ||Вид                        |                          |

|             |               ||---------------------------+--------------------------|

|             |               ||Пол                        |                          |

|             |               ||---------------------------+--------------------------|

|             |               ||Дата рождения (дд.мм.гг.)  |                          |

|             |               ||---------------------------+--------------------------|

|             |               ||Кличка (при наличии)       |                          |

|             |               ||---------------------------+--------------------------|

|             |               ||Порода                     |                          |

|             |               ||---------------------------+--------------------------|

|             |               ||Окрас                      |                          |

\-----------------------------/\------------------------------------------------------/

Дополнительные сведения (в том числе о перенесенных и хронических

заболеваниях, хирургических вмешательствах, физиологических

особенностях, иные сведения и информация):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

*допускается ведение на бумажном носителе или в электронном виде

(Лист 2)

____________________________

 (наименование организации)

____________________________

         (адрес)

____________________________

    (другие реквизиты)

             Информация о поступлении животного

Дата: "____"____________20___г.

Время:________часов ______минут

Место отлова:

_________________________________________________________________

               (район, адрес, иные сведения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

По письменному заявлению (обращению) гражданина или организации

(представителей гражданина или организации):

_________________________________________________________________

             (заявление, обращение, номер, дата)

(Лист 3)

____________________________

 (наименование организации)

____________________________

         (адрес)

____________________________

    (другие реквизиты)

    Лист профилактических вакцинаций (иммунизаций) животного

             против инфекционных заболеваний

Дата вакцинации	Наименование заболевания	Наименование вакцины, серия, N, срок годности	Подпись ветеринарного специалиста
1	2	3	4

(Лист 4)

____________________________

 (наименование организации)

____________________________

         (адрес)

____________________________

    (другие реквизиты)

     Лист противопаразитарных и иных обработок животного

Дата обработки	Наименование обработки	Наименование лекарственного препарата, серия, N, срок годности	Подпись ветеринарного специалиста
1	2	3	4

(Лист 5)

____________________________

 (наименование организации)

____________________________

         (адрес)

____________________________

    (другие реквизиты)

             Лист амбулаторного приема животного

Порядковый номер		Дата заболевания	Анамнез, клинические признаки	Диагноз первичный	Лечебная помощь	Диагноз заключительный	Результат течения болезни	Подпись ветеринарного специалиста
Первичный учет	Вторичный учет
1	2	3	4	5	6	7	8	9

(Лист 6)

____________________________

 (наименование организации)

____________________________

         (адрес)

____________________________

    (другие реквизиты)

                   Лист выбытия животного

Сведения (основания):

1. Передача владельцу - гражданину или организации

(представителям гражданина или организации):

Дата передачи (выбытия): "___"_________20___г.

Ф.И.О. владельца (наименование организации):____________________

Адрес владельца (реквизиты организации):________________________

________________________________________________________________

Контактный телефон (e-mail) владельца (организации):____________

2. Падеж (гибель) животного:

Дата падежа (гибели): "___"____________20___г.

Причина:________________________________________________________

Сведения об уничтожении, утилизации биологических отходов:

Вес биоотходов:______кг.

Сведения об организации, уполномоченной в сфере обращения

с биологическими отходами (адрес, место уничтожения, дата,

реквизиты акта об уничтожении):_________________________________

________________________________________________________________

3. Выпуск в естественную среду обитания

Дата выпуска: "__" ________ 20__ г. Место выпуска ______________

Наименование организации, осуществившей выпуск: ________________

Адрес владельца (реквизиты организации): _______________________

Контактный телефон (e-mail) владельца (организации): ___________