Приложение

Приложение
к постановлению
администрации городского
округа город Михайловка
Волгоградской области
от 02.12.2020 N 2891

Приложение N 3
к постановлению
администрации городского
округа город Михайловка
Волгоградской области
от 07.03.2018 N 498

                                 В администрацию городского

                                 округа город Михайловка

                                 Волгоградской области

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 Адрес регистрации заявителя,

                                 почтовый индекс:

                                 ________________________________________

                                 Реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность заявителя: ____________________

                                 ________________________________________

                                   (номер, серия, дата выдачи документа,

                                 наименование органа, выдавшего документ)

                                 Почтовый адрес (адрес для направления

                                 корреспонденции) _______________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                 Контактные телефоны заявителя

                                 ________________________________________

                                 Представитель заявителя в лице _________

                                 ________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          представителя заявителя)

                                 действующего на основании ______________

                                 ________________________________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                 полномочия представителя заявителя)

                                 Контактные телефоны представителя

                                 заявителя

                                 ________________________________________

                                 Почтовый адрес (адрес для направления

                                 корреспонденции) _______________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес электронной почты (в случае подачи

                                 заявления в электронном виде)

                                 ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о постановке на учет гражданина с целью предоставления

                 земельного участка в собственность бесплатно

В   соответствии   с   пунктом  ___ *(1) статьи  39.5  Земельного Кодекса

Российской  Федерации,  Законом  Волгоградской области от 14 июля 2015 г.

N 123-ОД    "О    предоставлении    земельных   участков,  находящихся  в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно", по основанию ________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (случаи, предусмотренные частями 1 - 4 статьи 1

           Закона Волгоградской области от 14.07.2015 г. N 123-ОД)

_________________________________________________________________________

Прошу   поставить   меня   на   учет  в целях последующего предоставления

земельного участка в собственность бесплатно для целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается цель использования земельного участка: индивидуальное

           жилищное строительство, личное подсобное хозяйство)

     Ранее  земельный  участок по основаниям, указанным в статье 1 Закона

Волгоградской  области  от  14  июля  2015 г.  N 123-ОД "О предоставлении

земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  в собственность граждан бесплатно" в мою собственность, а

также в собственность моего (й) супруга (и) *(2) не предоставлялся.

       Сведения о составе семьи (для граждан, имеющих трех и более

         детей, граждан, являющихся родителями ребенка-инвалида,

        граждане, являющиеся членами семьи погибшего (умершего)

          Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации,

                    полного кавалера ордена Славы):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) члена семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем и когда выдан)	Место постоянного проживания
1	2	3	4	5	6

Приложение: *(3)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение).

     Настоящим также подтверждаю, что:

     Сведения,  указанные  в  настоящем  заявлении, на дату представления

заявления достоверны;

     документы    (копии   документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям;

     я  не  лишен  (на)  родительских  прав  по  основаниям  и  в порядке

предусмотренном законодательством Российской Федерации*(4).

Заявитель (представитель заявителя)

___________________________________                   ___________________

      (фамилия, имя, отчество)                              (подпись)

Заявление принято __________________ 20__ г. в "__" часов "__" минут

Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:

_______________________________________               ___________________

  (фамилия, имя, отчество специалиста,                      (подпись)

        принявшего документы)

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

-  в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно

при личном обращении _______________________;

                       (подпись заявителя)

- при личном  обращении  в  многофункциональный  центр  по  месту  подачи

заявления ______________________;

            (подпись заявителя)

- почтовым отправлением на адрес: ______________________________________;

                                            (подпись заявителя)

- в  электронном  виде  посредством  направления   скан-копии   документа

на электронный адрес: e-mail ____________________________________________

                                         (подпись заявителя)

- в  виде  электронного  документа,  размещенного  на  официальном  сайте

городского округа город Михайловка Волгоградской области) _______________

                                                      (подпись заявителя)

Расписка получена

"_____" _________ 20___ г. ______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя

                                         или его представителя)

     *(1)  В  случае  подачи  заявления гражданином, имеющим трех и более

детей,  указывается  пункт  6  статьи  39.5 Земельного кодекса Российской

Федерации,  в  иных  случаях  указывается  пункт 7 статьи 39.5 Земельного

кодекса Российской Федерации.

     *(2)  В  случае  подачи  заявления гражданином, имеющим трех и более

детей, либо гражданином, родителем ребенка-инвалида.

     *(3)  Перечень  документов,  необходимых  для  постановки граждан на

учет    в    целях    дальнейшего  предоставления  земельного  участка  в

собственность  бесплатно  содержится  в  статье  4  Закона  Волгоградской

области    от  14  июля  2015 г.  N 123-ОД  "О  предоставлении  земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

в собственность граждан бесплатно".

     *(4)  В  случае  подачи  заявления гражданами, имеющими трех и более

детей, либо родителями ребенка-инвалида.