Приложение Б1. Алгоритм действий врача при обследовании пациента с легочной гипертензией

Приложение Б1

Алгоритм действий врача при обследовании пациента с легочной гипертензией

Таблица 4. Распределение лекарственных препаратов и токсинов в зависимости от степени риска развития легочной артериальной гипертензии [6, 11]

Определенный	Вероятный
- Аминорекс	- Кокаин
- Фенфлюрамин Дексфенфлюрамин	- Фенилпропаноламин
- Токсическое рапсовое масло	- Зверобоя продырявленного трава
- Бенфлюорекс	- Амфетаминоподобные препараты
- Дазатиниб	- Интерферон альфа-2b и Интерферон бета-1а
- Метамфетамины	- Алкилирующие препараты
	- Бозутиниб
	- Противовирусные препараты прямого действия
	- Индирубин

Таблица 5. Определение вероятности легочной гипертензии на основании данных эхокардиографии [6, 43]

Скорость трикуспидальной регургитации, м/с	Наличие дополнительных ЭхоКГ-признаков	Вероятность ЛГ по данным ЭхоКГ
или не измеряется	нет	низкая
или не измеряется	да	средняя
2,9-3,4	нет	средняя
2,9-3,4	да	высокая
>3,4	не требуется	высокая

Таблица 6. Дополнительные эхокардиографические признаки, повышающие уровень вероятности легочной гипертензии в дополнение к измерению скорости трикуспидальной регургитации [6, 43]

Желудочки	Легочная артерия	Нижняя полая вена и правое предсердие
Соотношение диаметров правого/левого желудочков на уровне базальных сегментов >1,0	Время ускорения кровотока в выносящем тракте правого желудочка < 105 м/с и/или среднесистолическое прикрытие	Диаметр НПВ > 21 мм в сочетании с уменьшением спадения на вдохе (<50% с резким вдохом носом или <20% на фоне спокойного дыхания)
Уплощение межжелудочковой перегородки (индекс эксцентричности левого желудочка >1,1 в систолу и/или диастолу)	Скорость ранней диастолической пульмональной регургитации >2,2 м/с	Площадь правого предсердия >18 (измерение в конце систолы)
	Диаметр легочной артерии >25 мм
Примечание: ПЖ - правый желудочек; ЛА - легочная артерия; НПВ - нижняя полая вена; ПП - правое предсердие. ИЭ - индекс эксцентричности; AT ВТПЖ - систолическое время ускорения потока в выходном тракте правого желудочка.

Таблица 7. Алгоритм диагностики в зависимости от вероятности легочной гипертензии по данным эхокардиографии у пациентов с клиническими симптомами при наличии или отсутствии факторов риска легочной артериальной гипертензии и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии [6, 43, 65-67]

Вероятность ЛГ по данным ЭхоКГ	При отсутствии факторов риска ЛАГ/ХТЭЛГ	УУР УДД	ЕОК	При наличии факторов риска ЛАГ/ХТЭЛГ	УУР УДД	ЕОК
Низкая	Рассмотреть альтернативный диагноз	В3	IIа-С	Рекомендовать ЭхоКГ-контроль	В3	IIа-С
Средняя	Рассмотреть альтернативный диагноз и ЭхоКГ-контроль	В3	IIа-С	Рекомендовать дообследование, включая ЧВКС	В2	IIа-В
	Возможно рассмотреть дообследование	С5	IIb-С		В2	IIа-В
Высокая	Дообследование, включая ЧВКС	А2	I-C	Рекомендовать дообследование, включая ЧВКС	А2	I-C

Таблица 8. Основные формулы для расчета гемодинамических показателей

Показатель	Формула
Среднее ДЛА, мм рт. ст.	(СДЛА + 2 * ДДЛА) / 3
Сердечный индекс (СИ),	МОК / площадь поверхности тела
ЛСС, ед. Вуда	(сред. ДЛА - ДЗЛА) / МОК
ТПГ, мм рт. ст.	сред. ДЛА - ДЗЛА
ДПГ, мм рт. ст.	ДДЛА - ДЗЛА
Примечание: ДЛА - давление в легочной артерии; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии; МОК - минутный объем кровообращения; ЛСС - легочное сосудистое сопротивление; ДЗЛА - давление заклинивания.

Рисунок 1. Диагностика легочной гипертензии и ее причин: первичное обследование пациентов с исключением частых причин и их маршрутизация в зависимости от вероятности наличия легочной артериальной гипертензии или хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (адаптировано из Frost A, et al. Eur Respir J. 2019; 53(1). pii: 1801904) [43].

Примечание: Вентиляционно-перфузионная (В/П) сцинтиграфия легких в качестве скринингового метода может быть заменена на перфузионную сцинтиграфию легких в сочетании с рентгенографией грудной клетки или КТ органов грудной клетки в сочетании с комплексной оценкой функции внешнего дыхания. При отсутствии возможности выполнения перфузионной сцинтиграфии легких может быть выполнена МСКТ-ангиопульмонография.

Таблица 14. Критерии диагностики легочной артериальной гипертензии и веноокклюзионной болезни (адаптировано из Montani D. et al., 2016)

	Легочная артериальная гипертензия	Веноокклюзионная болезнь легких
Генетика
Кандидатные гены	BMPR2, ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK 3	EIF2AK4
Тип наследования	Аутосомно-доминантный	Аутосомно-рецессивный
Эпидемиология
Распространенность	15 случаев на 1 млн населения	1-2 случая на 1 млн населения
Пол	Женщины преобладают	Нет преобладания
Курение	Возможная ассоциация	Чаще чем при ЛАГ
Профессиональные вредности	Отсутствуют	Органические растворители
Факторы риска
Лекарства и токсины	Препараты для лечения ожирения центрального действия, дазатиниб, интерферон	Алкилирующие цитостатики
Ассоциированные состояния	СЗСТ, ВПС, ВИЧ-инфекция, портальная гипертензия	СЗСТ, в основном ССД
Симптомы
Кровохарканье	Возможно	Возможно
Хрипы	Отсутствуют	Редко, при развитии отека легких
Плевральный выпот	Возможен	Возможен
Чрезвенозная катетеризация сердца
Среднее ДЛА, ДЗЛА, ЛСС	среднего ДЛА, нормальное ДЗЛА, ЛСС	среднего ДЛА, нормальное ДЗЛА, ЛСС
Острый вазореактивный тест	Положительный у 10% пациентов с идиопатической ЛАГ	~10% (не служит основанием для назначения БКК)
Функция внешнего дыхания
ОФВ1, ФЖЕЛ, ОЕЛ	Норма или незначительно снижены	Норма или незначительно снижены
DLCO	Норма или незначительно снижена	Резко снижена
в покое	Норма или незначительно снижена	Часто резко снижена
Десатурация при ФН	Часто присутствует	Часто резко снижена
Визуализирующие методы
МСКТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием	Обычно паренхима легких не изменена	Центролобулярное "матовое стекло", утолщение междольковых перегородок, увеличение лимфатических узлов средостения
Сцинтиграфия легких перфузионная в сочетании со сцинтиграфией легких вентиляционной	Обычно норма	Обычно норма
Бронхоскопия
БАЛ	Норма	Признаки скрытого легочного кровотечения
Лечение
Таргетная ЛАГ-терапия	Рандомизированные клинические исследования подтверждают эффективность в отношении гемодинамических показателей, физической работоспособности, выживаемости	Риск развития отека легких. Противоречивые данные немногочисленных наблюдений

Примечание: ЛАГ - легочная артериальная гипертензия; СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани; ВПС - врожденные пороки сердца; ВИЧ - вирус иммунодефицита человека; ДЗЛА - давление заклинивания легочных капилляров; ЛСС - легочно-сосудистое сопротивление; ОФВ1 - объем форсированного выдоха; ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких; ОЕЛ - общая емкость легких; DLCO - диффузионная способность легких по оксиду углерода; - парциальное давление кислорода; ФН - физическая нагрузка; МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография; V/Q - вентиляционно-перфузионная; БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж.

Таблица 15. Дифференциальная диагностика между легочной гипертензией, ассоциированной с патологией левых камер сердца, и легочной артериальной гипертензией (адаптировано из McLaughlin V.V., et al., 2016)

	Предполагаемая легочная артериальная гипертензия	Предполагаемая легочная гипертензия, ассоциированная с патологией левых камер сердца
Клинические признаки	Моложе, семейный анамнез, факторы риска, ассоциированные заболевания (СЗСТ, ВПС, ВИЧ и др.)	Старше, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС, индекс массы тела >30 , клиническая картина застойной сердечной недостаточности, сердечная астма/отек легких в анамнезе, ортопноэ
ЭКГ	Поворот электрической оси вправо, гипертрофия ПЖ	Поворот электрической оси влево, гипертрофия ЛЖ, фибрилляция предсердий
Эхокардиография
Правый желудочек	Увеличен	Может быть увеличен
Левое предсердие	Норма	Увеличено
Соотношение правого и левого предсердий	Правое предсердие больше левого предсердия	Правое предсердие меньше левого предсердия
Межжелудочковая перегородка	Прогиб влево	Прогиб вправо
Трансмитральный кровоток, соотношение Е/А		>1
Допплерограмма латерального сегмента фиброзного кольца митрального клапана Е/Em	<8	>10
Рентгенограмма органов грудной клетки	Увеличение правых камер, расширена легочная артерия, обеднение легочного кровотока на периферии	Застойные изменения в легких, линии Керли, плевральный выпот, увеличение левых камер сердца
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследование диффузионной способности легких	Норма или легкие обструктивные нарушения, ДЛСО - норма или легко снижена, капиллярное мм рт. ст.	Норма или легкие обструктивные нарушения, ДЛСО - норма, капиллярное мм рт. ст.
Биомаркеры	BNP/NT-proBNP повышен	BNP/NT-proBNP повышен
Эргоспирометрия	Низкий , снижается при ФН. Высокий , повышается при ФН	- норма или слегка снижен, не снижается при ФН, , не повышается при ФН
МСКТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием	Используется для исключения ЛГ группы 3 и 4	Используется для исключения ЛГ группы 3 и 4
Сцинтиграфия легких перфузионная в сочетании со сцинтиграфией легких вентиляционной	Используется для исключения ХТЭЛГ	Используется для исключения ХТЭЛГ
Чрезвенозная катетеризация сердца	мм рт. ст., ЛСС > 3 ед. Вуда, ДПГ > 7 мм рт. ст.	ДЗЛА > 15 мм рт. ст., ДПГ < 5 мм рт. ст., но может быть и > 7 мм рт. ст.

Примечание: ЛАГ - легочная артериальная гипертензия; СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани; ВПС - врожденные пороки сердца; ВИЧ - вирус иммунодефицита человека; АГ - артериальная гипертензия; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМТ - индекс массы тела; СН - сердечная недостаточность; ЭКГ - электрокардиограмма; ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ДЛСО - диффузионная способность легких по оксиду углерода; - парциальное давление двуокиси углерода; BNP/NT-proBNP - натрийуретический пептид и N-концевой натрийуретический пропептид; - парциальное давление углекислого газа в конце выдоха; пик - вентиляторный эквивалент двуокиси углерода; МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография; V/Q - вентиляционно-перфузионная; ДЗЛА - давление заклинивания легочных капилляров; ЛСС - легочно-сосудистое сопротивление; ДПГ - диастолический пульмональный градиент.

Таблица 17. Алгоритм динамического наблюдения пациентов с легочной артериальной гипертензией (адаптировано по материалам World Symposium on Pulmonary Hypertension, 2018) [6]

	Исходно	Каждые 3-6 месяцев	Каждые 6-12 месяцев	Через 3-4 месяца после изменения терапии	В случае ухудшения
Клиническая оценка и определение ФК	+	+	+	+	+
ЭКГ	+	+	+	+	+
ТШХ/шкала Борга	+	+	+	+	+
Пульсоксиметрия	+	+	+	+	+
Эргоспирометрия	+		+		+ *
Эхокардиография	+		+	+	+
Стандартное лабораторное обследование	+	+	+	+	+
BNP/NT-proBNP	+	+	+	+	+
Чрезвенозная катетеризация сердца	+		+*	+*	+*

Примечание: * - рекомендуется рассмотреть возможность.

Рисунок 3. Алгоритм обследования больного с подозрением на хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию и хроническую тромбоэмболическую болезнь (адаптировано из Wilkens H, et al., 2018) [33]

Таблица 18. Выполнение стандарта обследования в зависимости от уровня медицинского учреждения

Наименование медицинской услуги	Уровень МСП	Уровень медицинской организации
Регистрация электрокардиограммы	Первичная	Региональный
Холтеровское мониторирование ЭКГ	Первичная	Региональный
Прицельная рентгенография органов грудной клетки	Первичная	Региональный
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	Первичная	Региональный
Эхокардиография	Первичная/специализированная	Региональный
Эхокардиография чреспищеводная	Специализированная	Региональный
МСКТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием	Специализированная	Региональный
Сцинтиграфия легких перфузионная	Специализированная	Региональный/экспертный центр
Сцинтиграфия легких перфузионная в сочетании со сцинтиграфией легких вентиляционной	Специализированная	Экспертный центр
Коронарография (при наличии показаний)	Специализированная	Региональный
Ангиопульмонография	Специализированная	Региональный/экспертный центр
Стандартное лабораторное обследование	Первичная	Региональный
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови	Первичная + специализированная	Региональный
Иммунологические тесты	Специализированная	Региональный
Генетическое обследование	Специализированная	Экспертный центр
N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP)	Специализированная	Региональный
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследование диффузионной способности легких	Специализированная	Экспертный центр
Полисомнографическое исследование	Специализированная	Экспертный центр
Бронхоскопия с цитологическим исследованием лаважной жидкости	Специализированная	Региональный/экспертный центр
Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов	Специализированная	Экспертный центр
Чрезвенозная катетеризация сердца	Специализированная	Экспертный центр
Эргоспирометрия	Специализированная	Экспертный центр
Родоразрешение	Специализированная	Экспертный центр
Хирургические вмешательства	Специализированная	Экспертный центр