Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Владимира
от 9 декабря 2020 г. N 700

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                  Анкета

   гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

                   Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол _______________________ Дата рождения _______________________________

                                            (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Зарегистрированного по адресу ___________________________________________

                                    (с указанием почтового индекса)

Проживающего по адресу __________________________________________________

                                  (с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) (при наличии) ________________________

                                        (с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (вид документа)

серия ______________________ номер ______________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

     Заключение    органа  опеки  и  попечительства,  выданное  по  месту

жительства  гражданина,  о  возможности  гражданина быть усыновителем или

опекуном  (попечителем)  (заключение об условиях жизни и возможности быть

усыновителем  -  для  граждан Российской Федерации, постоянно проживающих

за пределами территории Российской Федерации, иностранных  граждан и  лиц

без гражданства) подготовлено: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

дата _______________________ номер ______________________________________

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _______

Информация о ребенке (детях), которого(ых) гражданин  желал  бы принять в

семью (заполняется отдельно на каждого ребенка)

Пол _________________________ Возраст от ______________ до __________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос ___________________

Иные пожелания __________________________________________________________

     Регионы,    из   которых  гражданин  желал  бы  принять  ребенка  на

воспитание  в  свою  семью  (при  обращении  гражданина  к  региональному

оператору    вместо    наименования   регионов  указываются  наименования

муниципальных образований): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________ 202___ г.  ____________________________

                                 подпись гражданина