Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к постановлению
Губернатора
Кемеровской области
от 20 октября 2014 г. N 84-пг
"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления управлением
лицензирования медико-фармацевтических
видов деятельности Кемеровской области
государственной услуги "Лицензирование
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")"
Регистрационный номер
______________ от ________________________
(заполняется управлением)
В управление лицензирования
медико-фармацевтических
видов деятельности
Кемеровской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ___________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от "____" _____________ 20___ г., предоставленной _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|
|
Сведения о лицензиате |
1. |
Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
6. |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8. |
Орган, осуществивший государственную регистрацию |
Наименование налогового органа
Адрес налогового органа |
9. |
Контактный номер телефона (факс); адрес электронной почты (в случае если имеется) |
|
10. |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования) |
Адрес электронной почты |
11. |
Форма получения лицензии |
<*>На бумажном носителе лично. <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*>В форме электронного документа |
12. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
1. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности;
<*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность;
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
<*> <**> в связи с истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
1. |
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, адресные характеристики которых изменены (с указанием почтового индекса) |
До изменения |
После изменения |
2. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя) |
Выдан _____________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи: _______________ Бланк: серия ________ N_________ |
|
3. |
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому прекращена деятельность (с указанием почтового индекса); дата, с которой фактически прекращается деятельность |
|
|
4. |
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, оказание которых лицензиатом прекращается, с указанием адреса места осуществления медицинской деятельности |
|
|
5. |
Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии |
Вид документа, название, дата и номер |
<***> 2. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу, не указанному в лицензии;
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность, ранее не указанные в лицензии
|
|
Сведения о лицензиате |
1. |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, ранее не указанных в лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
2. |
Перечень новых работ (услуг) в составе медицинской деятельности, которые лицензиат намерен выполнять |
В соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению |
3. |
Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании по новому адресу зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Реквизиты документов: ______________________ (с указанием кадастрового или условного номера, площади помещения) |
4. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
В соответствии с приложением N 2 к настоящему заявлению |
5. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключении о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
<*> Нужное указать.
<**> Заполняется приложение N 1 к настоящему заявлению.
<***> Заполняется при наличии соответствующих условий.
К заявлению прилагаются документы согласно описи.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
_________________________________________________________________________ _________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"___" __________ 20____ г. _________________________
(подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_________________________________________________________________________ _________
_________________________________________________________________________ _________
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в управление лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
N |
Наименование документов |
Количество листов |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
2. |
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> |
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*> |
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*> |
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*> |
|
7. |
Доверенность |
|
<*>Копии документов представляются при переоформлении по причинам, указанным в части 2 заявления.
Лицензиатом представлены документы в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" по собственной инициативе
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы сдал |
Документы принял |
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата: _____________________________ |
должностное лицо управления лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области: |
_____________________________ |
__________________________________ |
(Ф.И.О., должность, подпись) |
(Ф.И.О., должность, подпись) |
_____________________________ (реквизиты доверенности) |
Дата ____________________________ |
М.П. |
Входящий N _____________________ Количество листов ___________________ |
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг в составе медицинской деятельности
__________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления медицинской деятельности:
_________________________________________________________________________ _________
(указываются для каждого адреса места осуществления деятельности отдельно)
N |
Работы (услуги) |
|
|
|
|
|
|
Лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата: |
_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) _________________________________ (реквизиты доверенности) |
|
"___" ______________ 20__ г. |
|
М.П. |
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
__________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)
N п/п |
Наименование медицинского изделия |
Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата: |
_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) _________________________________ (реквизиты доверенности) |
|
"___"______________ 20__ г. |
|
М.П." |
<< Назад |
||
Содержание Постановление Губернатора Кемеровской области от 20 октября 2014 г. N 84-пг "О внесении изменений в постановление Губернатора... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.