Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора
Кемеровской области
от 20 октября 2014 г. N 84-пг

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления управлением
лицензирования медико-фармацевтических
видов деятельности Кемеровской области
государственной услуги "Лицензирование
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")"

Регистрационный номер
______________ от ________________________

(заполняется управлением)

В управление лицензирования
медико-фармацевтических
видов деятельности
Кемеровской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ___________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от "____" _____________ 20___ г., предоставленной _______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

		Сведения о лицензиате
1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Орган, осуществивший государственную регистрацию	Наименование налогового органа Адрес налогового органа
9.	Контактный номер телефона (факс); адрес электронной почты (в случае если имеется)
10.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты
11.	Форма получения лицензии	<*>На бумажном носителе лично. <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*>В форме электронного документа
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

1. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности;

<*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность;

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<*> <**> в связи с истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

1.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, адресные характеристики которых изменены (с указанием почтового индекса)	До изменения	После изменения
2.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________ Бланк: серия ________ N_________
3.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому прекращена деятельность (с указанием почтового индекса); дата, с которой фактически прекращается деятельность
4.	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, оказание которых лицензиатом прекращается, с указанием адреса места осуществления медицинской деятельности
5.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии	Вид документа, название, дата и номер

<***> 2. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу, не указанному в лицензии;

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность, ранее не указанные в лицензии

		Сведения о лицензиате
1.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, ранее не указанных в лицензии (с указанием почтового индекса)
2.	Перечень новых работ (услуг) в составе медицинской деятельности, которые лицензиат намерен выполнять	В соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению
3.	Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании по новому адресу зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: ______________________ (с указанием кадастрового или условного номера, площади помещения)
4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	В соответствии с приложением N 2 к настоящему заявлению
5.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключении о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

<*> Нужное указать.

<**> Заполняется приложение N 1 к настоящему заявлению.

<***> Заполняется при наличии соответствующих условий.

К заявлению прилагаются документы согласно описи.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

_________________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20____ г. _________________________

(подпись)

М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(наименование лицензиата/правопреемника)

представил в управление лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
7.	Доверенность

<*>Копии документов представляются при переоформлении по причинам, указанным в части 2 заявления.

Лицензиатом представлены документы в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" по собственной инициативе

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата: _____________________________	должностное лицо управления лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области:
_____________________________	__________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
_____________________________ (реквизиты доверенности)	Дата ____________________________
М.П.	Входящий N _____________________ Количество листов ___________________

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг в составе медицинской деятельности
__________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________ _________

(указываются для каждого адреса места осуществления деятельности отдельно)

N п/п	Работы (услуги)

Лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата:	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) _________________________________ (реквизиты доверенности)
	"___" ______________ 20__ г.
	М.П.

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
__________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

Лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата:	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) _________________________________ (реквизиты доверенности)
	"___"______________ 20__ г.
	М.П."