Приложение

Приложение
к постановлению
администрации городского
округа - город Волжский
Волгоградской области
от 16 декабря 2020 г. N 6730

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                                                 В отдел по работе

                                                 с обращениями граждан

                                                 администрации городского

                                                 округа - город Волжский

                                                 Волгоградской области

от _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего (ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Номер документа: __________________ Выдан: когда "____" ______________ г.

кем _____________________________________________________________________

Дата рождения: "____" ________ _____ г.

Телефон: домашний _________________/мобильный ___________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении субсидий на оплату жилого

                        помещения и коммунальных услуг

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг  в  соответствии  со  статьей  159  Жилищного кодекса

Российской    Федерации  мне  и  членам  моей  семьи,  зарегистрированным

совместно со мной по месту жительства в жилом помещении по адресу: ______

_________________________________________________________________________

Прошу перечислить причитающиеся мне субсидии на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг в:

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитной организации и номер счета или номер

                           почтового отделения)

Предпочтительный   способ    получения    уведомления   о  предоставлении

государственной услуги:

______________________________________ (сообщение по телефону, письменное

уведомление  по  электронной  почте,  почтовое  отправление,  при  личном

посещении).

Члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем:

N п/п	Ф.И.О. (отчество при наличии)	Степень родства/наличие льгот	Номер паспорта, кем и когда выдан	Дата рождения; дата регистрации по месту жительства	Согласие на обработку персональных данных (подпись)

Члены семьи, зарегистрированные отдельно от заявителя:

N п/п	Ф.И.О.(отчество при наличии)	Степень родства/наличие льгот	Номер паспорта, кем и когда выдан	Дата рождения; дата регистрации по месту жительства	Согласие на обработку персональных данных (подпись)

Граждане,   зарегистрированные   по   месту   жительства   заявителя,  не

являющиеся членами его семьи*(1):

N п/п	Ф.И.О. (отчество при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность

Мною предоставлены сведения, документы и копии документов:

     -  сведения  о  документах  (документы*(2)), подтверждающие правовые

основания  владения  и  пользования  мною  жилым  помещением, в котором я

зарегистрирован по месту постоянного жительства;

_____________________________________________________________(_____ шт.);

   (указываются сведения о документах (наименование, кем и

          когда выдан, иные реквизиты) или документы,

                  прилагаемые к заявлению)

     -  документы  или  их копии, содержащие сведения о платежах за жилое

помещение  и  коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей

заявления  месяц,  и  о  наличии  (об отсутствии) задолженности по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг*(3) ____ шт.;

     -  сведения,  подтверждающие  мое право и (или) членов моей семьи на

льготы,   меры  социальной  поддержки  и  компенсации  по  оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг ______ шт.*(4);

     -  копии документов, удостоверяющих мою принадлежность и членов моей

семьи    к  гражданству  государства,  с  которым  Российской  Федерацией

заключен  международный  договор,  в соответствии с которым предусмотрено

предоставление    субсидий    (с   предъявлением  оригинала,  если  копия

нотариально не заверена)*(5) ____ шт.;

     -  сведения  (документы)  о  моих  доходах,  и  членов  моей  семьи,

учитываемые при решении вопроса о предоставлении государственной  услуги,

_______________________________________________________ (______ шт.*(6));

     -  копии  судебных  актов  о признании лиц, проживающих совместно со

мной по месту постоянного жительства, членами моей семьи _____ шт.*(7);

     -  копии  документов,  удостоверяющие мою личность, а также личность

всех  членов  семьи  (с предъявлением оригинала, если копия не заверена в

установленном порядке) _____ шт.*(8);

     -   документы,  подтверждающие  правовые  основания  отнесения  лиц,

проживающих  совместно  со  мною по месту моего постоянного жительства, к

членам моей семьи ____ шт.*(9);

     -  документы,  удостоверяющие  мою  принадлежность  и принадлежность

членов моей семьи к гражданству Российской Федерации*(10) _____ шт.;

     -    копии   документов,  выдаваемых  федеральными  государственными

учреждениями    медико-социальной    экспертизы,    подтверждающих   факт

установления мне инвалидности*(11).

Обязуюсь:

-    в   случае   изменения   обстоятельств   в  семье  (изменение  места

постоянного    жительства,    основания    проживания,    состава  семьи,

гражданства,    размера    доходов,  приходящихся  на  расчетной  период)

представить  в  уполномоченный  орган  подтверждающие документы в течение

месяца после наступления этих событий;

-   не   позднее  10  рабочих  дней со дня истечения срока предоставления

субсидии  представить  уполномоченному  органу  документы  или  их копии,

подтверждающие    фактические   расходы  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг,  понесенные  ежемесячно  в  течение  срока получения

последней субсидии.

     Вся  представленная  мною  информация  является  полной  и точной. С

установленными    правилами  предоставления  субсидий,  в  том  числе  по

проверке  в  органах государственной власти Российской Федерации, органах

государственной    власти    Волгоградской    области,  органах  местного

самоуправления    муниципальных    образований    Волгоградской  области,

государственных    внебюджетных    фондах,    организациях   связи,  иных

организациях  предоставленных  сведений,  приостановления  и  прекращения

предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     Мне  известно  о  том,  что  любое  предоставление ложной информации

может  быть  поводом  для  прекращения  выплаты субсидии на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг.  Обязуюсь использовать субсидии только

для  оплаты  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на

приобретение  твердых  видов  топлива  при  наличии  печного  отопления и

баллонов со сжиженным газом).

     Вся  представленная  мною  информация  является  полной  и точной. Я

принимаю  и несу ответственность в соответствии с законодательными актами

Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или неполных сведений.

Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

_________________________/__________________/ "____" _______ 20____ года.

    (подпись заявителя)        (фамилия)              (дата)

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, _____________________________________________,

                                        (Ф.И.О. заявителя)

даю   согласие   на   смешанную  обработку  персональных данных (фамилия,

имя,  отчество,  пол,  место рождения, адрес проживания, адрес постоянной

регистрации,  номер  пенсионного  дела,  страховой  номер индивидуального

лицевого    счета  (СНИЛС),  серия  и  номер  документа,  удостоверяющего

личность,  кем  и  когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность

жилья,  семейное,  социальное  положение,  состав  семьи,  учет выплатных

сумм,  выплатные  реквизиты)  в целях назначения или определения права на

получение  субсидии  на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с

правом  передачи  третьим  лицам.  Я  могу отозвать согласие на обработку

персональных   данных  в  соответствии  с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

_________________________/__________________/ "____" _______ 20____ года.

    (подпись заявителя)        (фамилия)              (дата)

Количество документов принято _________ шт.

Заявление и документы принял

_____________________/_____________________/ "____" ________ 20____ года.

(подпись специалиста        (Ф.И.О.)                 (дата)

     по приему)

------------- линия отрыва ------------------- линия отрыва -------------

     Мне  известно  о  том,  что  любое  предоставление ложной информации

может  быть  поводом  для  прекращения  выплаты субсидии на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг.  Обязуюсь использовать субсидии только

для  оплаты  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на

приобретение  твердых  видов  топлива  при  наличии  печного  отопления и

баллонов со сжиженным газом).

     Вся представленная мною информация является полной и точной.

     Я  принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами   Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или  неполных

сведений.

     Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

_________________________/__________________/ "____" _______ 20____ года.

    (подпись заявителя)        (фамилия)              (дата)

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, _____________________________________________,

                                       (Ф.И.О. заявителя)

даю   согласие   на   смешанную  обработку  персональных данных (фамилия,

имя,  отчество,  пол,  место рождения, адрес проживания, адрес постоянной

регистрации,  номер  пенсионного  дела,  страховой  номер индивидуального

лицевого    счета  (СНИЛС),  серия  и  номер  документа,  удостоверяющего

личность,  кем  и  когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность

жилья,  семейное,  социальное  положение,  состав  семьи,  учет выплатных

сумм,  выплатные  реквизиты)  в целях назначения или определения права на

получение  субсидии  на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с

правом  передачи  третьим  лицам.  Я  могу отозвать согласие на обработку

персональных   данных  в  соответствии  с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

_________________________/__________________/ "____" _______ 20____ года.

    (подпись заявителя)        (фамилия)              (дата)

Количество документов принято __________ шт.

Заявление и документы принял

_____________________/_____________________/ "____" ________ 20____ года.

(подпись специалиста        (Ф.И.О.)                 (дата)

     по приему)

     *(1)    Указывается  в  случае  предоставления  данных  сведений  по

инициативе заявителя.

     *(2)  В случае, если заявитель является нанимателем жилого помещения

по    договору    найма  в  частном  жилищном  фонде,  членом  жилищного,

жилищно-строительного    кооператива    или    иного  специализированного

потребительского  кооператива.  Заявитель,  проходящий  военную службу по

контракту,  зарегистрированный  по  месту  жительства  по адресу воинской

части,  но проживающий ввиду отсутствия служебных жилых помещений в жилых

помещениях  на условиях заключенного договора найма (поднайма), прилагает

к  заявлению  о предоставлении субсидии копию договора найма (поднайма) в

частном  жилищном  фонде  и  справку  из  воинской  части  об  отсутствии

возможности    предоставления    служебного    жилого    помещения.  Если

предоставлены   заявителем  по  собственной  инициативе,  в  случае  если

заявитель  является  пользователем  жилого помещения государственного или

муниципального жилищных фондов, а также собственником жилого помещения.

     *(3)  Если  заявитель  указал  в  заявлении  в качестве членов своей

семьи  не  всех  граждан, зарегистрированных совместно с ним по месту его

постоянного  жительства,  он обязан представить документы, подтверждающие

размер  вносимой  ими  платы  за  содержание  и ремонт жилого помещения и

коммунальные услуги.

     *(4)  Указываются  в  случае  невозможности  их  получения  в рамках

системы межведомственного электронного взаимодействия.

     *(5)  Для  заявителя  и  членов  его  семьи,  являющихся  гражданами

государства,  с  которым  Российской  Федерацией  заключен  международный

договор, в соответствии с которым предусмотрено предоставление субсидий.

     *(6)    Если  предоставлены  заявителем  по  собственной  инициативе

документы  о доходах, в ином случае заявителем указываются в произвольной

форме  его  доходы  и  доходы  по каждому члену семьи: вид дохода, сумма,

период, за который представлены доходы, название организации, ОГРН.

     *(7)  Предоставляются  в случае наличия разногласий между заявителем

и  проживающими  совместно  с  заявителем по месту постоянного жительства

лицами по вопросу принадлежности к одной семье.

     *(8)  Предоставляется  в  случае,  если для оказания государственной

услуги  необходима  обработка  персональных  данных  лиц,  не  являющихся

заявителем.

     *(9) Если предоставлены заявителем по собственной инициативе.

     *(10) Если предоставлены заявителем по собственной инициативе.

     *(11) Если предоставлены заявителем по собственной инициативе.