Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в аренду гражданам, имеющим право
на первоочередное или внеочередное
приобретение земельных участков в соответствии
с федеральными законами, законами субъектов
Российской Федерации"

                                                                    Форма

                                      В Администрацию города Нижний Тагил

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                      проживающего: _____________________

                                      ___________________________________

                                           (адрес места регистрации,

                                         фактический адрес постоянного

                                        места жительства, почтовый адрес,

                                                    СНИЛС)

                                      ___________________________________

                                           (реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность)

                                      Контактный телефон: _______________

                                      Адрес электронной почты: __________

                             Заявление

     о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу   предварительно согласовать предоставление земельного участка

площадью __________ с кадастровым номером _______________________________

 (если участок предстоит образовать в соответствии со схемой, указывается

              "в соответствии с прилагаемой схемой")

по адресу: ______________________________________________________________

на   основании   подпункта 14 пункта  2  статьи  39.6  Земельного кодекса

Российской Федерации в связи с отнесением меня к категории ______________

_________________________________________________________________________

 (указывается категория граждан из указанных в пункте 3 Административного

 регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных

     участков в аренду гражданам, имеющим право на первоочередное или

      внеочередное приобретение земельных участков в соответствии с

     федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации)

в аренду на срок ________________________________________________________

для целей использования:

     Настоящим подтверждаю, что:

     -    предоставление   мне  указанного  земельного  участка  является

реализацией  моего  права  на  первоочередное (внеочередное) приобретение

земельного участка;

     -  ранее  мной не реализовано право на первоочередное (внеочередное)

приобретение земельного участка.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против проверки представленных мною сведений, а также обработки

моих  персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Мною выбран способ предоставления результата рассмотрения заявления:

     - непосредственно при личном обращении;

     - посредством почтового отправления.

     Согласен  на  уведомление  меня о необходимости получения результата

предоставления услуги по адресу электронной почты.

     Приложение:

     - копия документа, удостоверяющего личность;

     -   схема  расположения  земельного  участка  на  кадастровом  плане

территории;

     -  документы  в  соответствии  с  пунктами  21-23  Административного

регламента,    подтверждающие   право  заявителя  на  первоочередное  или

внеочередное    предоставление    земельного  участка  в  соответствии  с

федеральными законами или законами субъектов Российской Федерации.

"___ " _________________20___года

Заявитель: ____________________________________   _______________________

                        (Ф.И.О.)                        (подпись)