Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсации расходов за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси и системы энтерального питания

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 марта 2021 г. - Приказ Министерства социальной защиты Сахалинской области от 9 марта 2021 г. N 38-н

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной
услуги "Предоставление
ежемесячной компенсации расходов
за самостоятельно приобретенные
энтеральные смеси и системы
энтерального питания",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области от
16.12.2020 N 387-н
(с изменениями от 9 марта 2021 г.)

Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении ежемесячной компенсации расходов за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси и системы энтерального питания

   *1. Заявитель __________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

**страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,

принадлежность к гражданству________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

(нужное  подчеркнуть,  указываются на основании  записи в документе,

удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а

       иной документ, удостоверяющий личность))

адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного  пункта, улицы,  номера

дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________,

номер телефона для СМС информирования _____________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

2. Представитель заявителя

___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города,  иного населенного пункта,  улицы, номера

дома, корпуса, квартиры)___________________________________________,

___________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу назначить ежемесячную компенсацию расходов за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси и системы энтерального питания.

4. Сведения о детях, в отношении которых назначается мера социальной поддержки (заполняется в случае назначения ежемесячной компенсации на ребенка):

N п/п	Сведения о ребенке
1	Фамилия, имя, отчество
	Число, месяц и год рождения
	СНИЛС**
	Документ о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

*5. Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

через кредитную организацию

через почтовое отделение: ____________________________________ (указать номер почтового отделение)

6. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведе