Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 17 декабря 2020 г. N 586

"Форма
к Порядку согласования нормативов потерь
общераспространенных полезных ископаемых,
превышающих по величине нормативы, утвержденные
в составе проектной документации, при
пользовании участками недр местного значения
на территории Сахалинской области, утвержденному
постановлением Правительства Сахалинской области
от 09 октября 2014 г. N 492

                                             Министру экологии

                                            Сахалинской области

                                        ____________________________

                                                   (ФИО)

Заявление

     Прошу рассмотреть и согласовать нормативы потерь,превышающие по

величине нормативы, утвержденные в составе  проектной  документации,

при добыче _________________________________________________________

                         (вид полезного ископаемого)

на _________________________ месторождении (участке недр) на 20__ г.

Наименование недропользователя: ____________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

Годовая производительность по добыче полезного ископаемого: ________

N	Объект недропользования (месторождение)	Реквизиты лицензии	Вид полезного ископаемого	Нормативы потерь при добыче (по выемочным единицам), %
1
2

Прилагаемые материалы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

              (указать весь перечень прилагаемых документов)

Руководитель ________________________________________ Фамилия И.О.".

                     (подпись заявителя и дата)