Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социально-демографической и семейной
политики Самарской области
от 15 декабря 2020 г. N 663

                                  В Главное управление социальной

                                  защиты населения

                                  ___________________________ округа

                                  от _______________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  зарегистрированного по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  __________________________________

                                  серия ________ N _________________

                                  выдан ____________________________

                                  телефон: _________________________

Заявление

1. Прошу предоставить субсидию  на   оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
			Заявитель	Ранее введенные данные по заявителю

в   настоящее   время зарегистрированных по месту жительства в жилом

помещении по адресу: _______________________________________________

и перечислять субсидию на оплату жилого помещения   и   коммунальных

услуг ______________________________________________________________

     (указывается способ выплаты: банковский счет или через почтовое

                              отделение)

2. К заявлению прилагаю  следующие   документы   и   (или)   сообщаю

следующие сведения:

об основании пользования жилым помещением __________________________

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________;

о доходах заявителя и членов его семьи _____________________________

___________________________________________________________________;

о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги

___________________________________________________________________;

о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и

коммунальных услуг ________________________________________________;

о льготах (мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения   и

коммунальных услуг _________________________________________________

___________________________________________________________________;

о гражданстве ______________________________________________________

____________________________________________________________________

иные документы и (или) сведения ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Особые обстоятельства: __________________________________________

___________________________________________________________________.

4. Обязуюсь использовать субсидии   для   оплаты  жилого помещения и

коммунальных   услуг   (в   том  числе на приобретение твердых видов

топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом)

и, в случае  изменения  обстоятельств   в   семье (изменение   места

постоянного жительства, основания проживания,  гражданства,  состава

семьи), представить подтверждающие документы в  течение   1   месяца

после наступления этих событий.

5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого  помещения и

коммунальных услуг, в том числе по проверке в налоговых,  таможенных

и иных органах (организациях) представленных  сведений  о   доходах,

приостановлению и прекращению предоставления субсидий,  ознакомлен и

обязуются их выполнять.

___________________/ ______________/ "___" _____________ 20___ года

(подпись заявителя)    (фамилия)               (дата)

Заявление принято

___________________________/ _____________/ "___" _______ 20___ года

(подпись должностного лица)    (фамилия)          (дата)