Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 18 декабря 2020 г. N 589

"Форма
к Порядку выплаты пособия квалифицированным
специалистам в целях их стимулирования к
переселению на Курильские острова на постоянное место
жительства и работы в государственных и муниципальных
учреждениях Сахалинской области, утвержденному
постановлением Правительства Сахалинской области
от 29 июля 2016 г. N 372

Заявление
о назначении пособия

    В агентство по трудуи занятости населения Сахалинской области от

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Проживающего по

адресу: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (указывается адрес регистрации и адрес фактического проживания)

контактные телефоны: ______________________________________________,

E-mail: ___________________________________________________________,

                              (при наличии)

относящегося к категории:

квалифицированный специалист, переселяющийся на Курильские острова;

квалифицированный специалист, вернувшийся на Курильские острова после обучения.

    В соответствии с государственной  программой Сахалинской области

"Социально-экономическое  развитие Курильских  островов (Сахалинская

область)   на   2016 - 2025 годы",    утвержденной    постановлением

Правительства  Сахалинской  области  от  28 декабря 2015 года N 548,

прошу выплатить мне единовременное  пособие в размере 1100000 рублей

в  связи  с  трудоустройством с "____" _______________ 20___ года  в

учреждение _________________________________________________________

___________________________________________________________________,

            (указывается наименование учреждения, ИНН,

           адрес места нахождения учреждения, должность)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (паспорт серия, номер, когда и кем выдан)

О случаях, при наступлении которых пособие подлежит возврату, я уведомлен(а).

Обязуюсь:

- при наступлении случаев, при которых пособие подлежит возврату, добровольно вернуть в бюджет Сахалинской области пособие в установленном размере в течение одного месяца;

- уведомить агентство по труду и занятости населения Сахалинской области или областное казенное учреждение центр занятости населения в течение пяти рабочих дней в случае расторжения или прекращения трудового договора с указанием даты и причины расторжения или прекращения трудового договора;

- уведомить агентство по труду и занятости населения Сахалинской области или областное казенное учреждение центр занятости населения об изменении адреса места проживания в течение десяти рабочих дней с момента его изменения любым доступным способом.

Сообщаю, что я являюсь (не являюсь) получателем мер социальной поддержки, предусмотренных пунктом 3.3 Положения о мерах социальной поддержки отдельным категориям медицинских работников, клиническим интернам (ординаторам), студентам в соответствии с мероприятиями подпрограммы "Кадровое обеспечение системы здравоохранения" государственной программы Сахалинской области "Развитие здравоохранения в Сахалинской области", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 31.05.2013 N 281, и порядке их предоставления, утвержденного постановлением Правительства Сахалинской области от 23.04.2014 N 183.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

С Порядком выплаты пособия квалифицированным специалистам в целях их стимулирования к переселению на Курильские острова на постоянное место жительства и работы в государственных и муниципальных учреждениях Сахалинской области, утвержденным постановлением Правительства Сахалинской области от 29.07.2016 N 372, в том числе с условиями возврата пособия ознакомлен.

____________________ _____________________________________________".

(дата)     (подпись)           (расшифровка подписи)