Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 18 декабря 2020 г. N 589

"Форма N 1
к Порядку предоставления компенсации квалифицированным
специалистам, переселившимся на Курильские острова и
трудоустроенным в государственные и муниципальные
учреждения Сахалинской области, части расходов на оплату
жилого помещения, утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 07 августа 2017 г. N 364

Заявление
о предоставлении компенсации квалифицированным специалистам, переселившимся на Курильские острова и трудоустроенным в государственные и муниципальные учреждения Сахалинской области, части расходов на оплату жилого помещения

В областное казенное учреждение "___________________________________

_________________________________________ центр занятости населения"

от _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Документ, удостоверяющий личность заявителя: _______________________

____________________________________________________________________

                (паспорт серия, номер, когда и кем выдан)

проживающего по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

            (указывается фактический адрес жилого помещения)

контактные телефоны: ______________________________________________,

E-mail: ___________________________________________________________.

                                (при наличии)

Прошу предоставить мне компенсацию  квалифицированным  специалистам,

переселившимся    на   Курильские   острова   и трудоустроенным    в

государственные и муниципальные  учреждения   Сахалинской   области,

части расходов на оплату жилого помещения  (далее - компенсация)  за

период с "__" ______ 20 ____ года по "__" _______ 20 __ года в сумме

____________________________________________________________ рублей.

Я уведомлен(а) о том, что суммы компенсации, излишне выплаченные вследствие представления документов с недостоверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения компенсации или на исчисление ее размера, должны быть возмещены мной в течение одного месяца после получения требования о возврате указанных сумм, а в случае отказа добровольного возврата компенсации взыскиваются в судебном порядке.

Настоящим подтверждаю:

/--\

|  | неполучение   аналогичной   выплаты  за  счет средств   бюджета

\--/ муниципального образования мной и членами моей семьи;

/--\

|  | неполучение аналогичной  выплаты  за  счет  средств  областного

\--/ бюджета Сахалинской области мной и членами моей семьи;

/--\

|  | частичное  получение  аналогичной  выплаты  за   счет   средств

\--/ муниципального   образования  (областного  бюджета  Сахалинской

     области) мной (членами моей семьи) в размере __________________

     рублей

                                                   (сумма прописью).

Обязуюсь:

- при наступлении случаев, при которых компенсация подлежит возврату, добровольно вернуть в бюджет Сахалинской области компенсацию в установленном размере в течение одного месяца.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

С Порядком предоставления компенсации квалифицированным специалистам, переселившимся на Курильские острова и трудоустроенным в государственные и муниципальные учреждения Сахалинской области, части расходов на оплату жилого помещения, утвержденным постановлением Правительства Сахалинской области от 07.08.2017 N 364, ознакомлен.

О принятом решении прошу проинформировать:

(указать способ информирования)

по телефону _______________________________________________________,

по адресу электронной почты

____________________________________________________________________

_____________________ ____________________________________________".

(дата)     (подпись)           (расшифровка подписи)