Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 18 декабря 2020 г. N 589

"Форма N 1
к Порядку предоставления выплат квалифицированным
специалистам, прибывшим на Курильские острова,
заключившим срочные трудовые договоры с государственными
и муниципальными учреждениями Сахалинской области,
утвержденному постановлением Правительства
Сахалинской области
от 10 марта 2020 г. N 103

Заявление
о предоставлении выплаты квалифицированному специалисту, прибывшему на Курильские острова, заключившему срочный трудовой договор с государственным и муниципальным учреждением Сахалинской области

В областное казенное учреждение "___________________________________

центр занятости населения"

от _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

документ, удостоверяющий личность заявителя:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

            (паспорт серия, номер, когда и кем выдан)

проживающего по адресу:

___________________________________________________________________,

            (указывается адрес фактического проживания)

контактные телефоны: ______________________________________________,

E-mail: ___________________________________________________________,

                (адрес электронной почты (при наличии))

относящегося к категории получателей выплаты (указать необходимое):

-

квалифицированный специалист, прибывший на Курильские острова;

-

квалифицированный специалист, вернувшийся на Курильские острова после обучения;

-

квалифицированный специалист, обратившийся повторно.

Прошу  предоставить  мне  выплату  в  связи  с  заключением срочного

трудового договора с _______________________________________________

                                (наименование учреждения)

Я уведомлен(а) о том, что суммы выплаты, излишне выплаченные вследствие представления мной документов, содержащих недостоверные сведения, сокрытия данных, влияющих на право предоставления выплаты или на исчисление ее размера, должны быть возмещены мной в течение одного месяца после получения требования о возврате указанных сумм, а в случае отказа добровольного возврата выплата взыскивается в судебном порядке.

Обязуюсь:

- при наступлении случаев, при которых выплата подлежит возврату, добровольно вернуть в бюджет Сахалинской области выплату в установленном размере в течение одного месяца;

- уведомить агентство по труду и занятости населения Сахалинской области или центр занятости населения о расторжении или прекращении действия срочного трудового договора в течение пяти рабочих дней с указанием даты расторжения или прекращения действия срочного трудового договора.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

С Порядком предоставления выплат квалифицированным специалистам, прибывшим на Курильские острова, заключившим срочные трудовые договоры с государственными и муниципальными учреждениями Сахалинской области, утвержденным постановлением Правительства Сахалинской области от 10.03.2020 N 103, ознакомлен(а).

О принятом решении прошу проинформировать:

(указать способ информирования)

по телефону _______________________________________________________,

по адресу электронной почты _______________________________________,

по почтовому адресу _______________________________________________.

__________________________________________________________". (дата)

       (подпись)            (расшифровка подписи)