Приложение N 4. Форма заявления для перечисления единовременного денежного вознаграждения к Почётной грамоте

Приложение N 4
к Положению
о Почётной грамоте
Главы Надымского района

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        для перечисления единовременного денежного вознаграждения

               к Почётной грамоте Главы Надымского района

                                     В управление по бухгалтерскому учету

                                     и отчетности Администрации

                                     Надымского района

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                                 при наличии)

                                     Проживающего (ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        (индекс, область, округ, город

                                       (село, поселок, деревня), улица,

                                            номер дома и квартиры)

                                     тел.________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перечислить единовременное денежное вознаграждение к Почётной

грамоте Главы Надымского района по следующим реквизитам:

     Банк получателя ____________________________________________________

                                (полное наименование банка)

     БИК ______________________

     к/сч _______________________________

           (корреспондентский счет банка)

     Получатель _________________________________________________________

                             (полное наименование банка)

     ИНН __________________________

                (ИНН банка)

     р/счет ____________________________________

               (номер расчетного счета банка)

     на имя _____________________________________________________________

                             (Ф.И.О. награжденного)

     л/счет _____________________________________________________________

                        (номер лицевого счета награжденного)

_____________________                 ________________________

        (дата)                         (подпись, расшифровка)