Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 14 декабря 2020 г. N 239-пк

Приложение 6
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                    от __________________________________

                                             проживающей (его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                  телефон: ______________________________

Заявление <*> Моя семья в составе: _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) включена в резервный список (список претендентов) на получение социальной выплаты в планируемом году и не получила свидетельство в текущем году. На дату подачи настоящего заявления обстоятельства, имеющие значение для расчета размера и (или) предоставления социальной выплаты (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение семейного положения, состава семьи (за исключением рождения (усыновления) ребенка (детей), смерти одного из членов молодой семьи, приобретение одним из супругов гражданства Российской Федерации) достижение предельного возраста супругов или одного из родителей в неполной семье, Указанного в пункте 1.4 Порядка) _______________________________________________________________________ изменились/не изменились В случае изменения обстоятельств, указать какие обстоятельства из вышеперечисленных изменились: _______________________________________________________________________ (в случае рождения (усыновления) ребенка указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении (усыновлении) и орган, его выдавший; в случае смерти одного из членов молодой семьи указываются фамилия, имя, отчество, дата смерти умершего члена молодой семьи, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти и орган, его выдавший; в случае приобретения одним из супругов гражданства указывается фамилия имя, отчество лица, приобретшего гражданство, данные документа, подтверждающего приобретение гражданства Российской Федерации). Подтверждаю согласие моей семьи участвовать в мероприятии ведомственной целевой программы и прошу включить мою семью в список участников мероприятия ведомственной целевой программы на ________ год в соответствии с датой регистрации заявления на участие в мероприятии ведомственной целевой программы ______________________. Прошу исключить из списка молодых семей - претендентов на получение социальной выплаты ___________ (применяется в отношении молодых семей, включенных в список претендентов на текущий год, но не получивших свидетельство и пожелавшим быть включенными в список на планируемый год /---------------------------------------------------------------------\ |Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес | |следующим способом: | |---------------------------------------------------------------------| |/-\ |/-\ | |\-/ В электронной |\-/ почтовым отправлением на бумажном носителе| |форме |/-\ | |посредством |\-/ в электронной форме в виде электронного | |Регионального портала |документа | |(в случае, если |----------------------------------------------| |заявление направлено |/-\ | |посредством |\-/ лично в Департаменте на бумажном носителе | |Регионального портала)|----------------------------------------------| | |/-\ | | |\-/ В МФЦ (в случае, если прием документов по | | |данной услуге осуществляется в МФЦ) | \---------------------------------------------------------------------/ К заявлению прилагаются следующие документы: 1. ___________________________________________________________________; 2. ___________________________________________________________________; 3. ___________________________________________________________________; 4. ___________________________________________________________________; 5. ___________________________________________________________________; Дата __________ Подпись __________ ФИО _____________________________ Дата получения результата муниципальной услуги _____________ ---------------------------------------- <*> - рекомендуемая форма