Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 14 декабря 2020 г. N 239-пк

Приложение 5
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                    от __________________________________

                                             проживающей (его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                  телефон: ______________________________

Заявление <*> Прошу исключить молодую семью в составе: Супруг ______________________________ дата рожд. ____________________ паспорт: серия _____ N ____________, выданный _______________________ __________________________________ дата _____________________________, проживающий по адресу: ______________________________________________ Супруга _________________________________ дата рожд. ________________ паспорт: серия _____ N _____________, выданный _______________________ _______________________________________ дата _________________________, проживающий по адресу: ____________________________ __________________ Дети: 1. _____________________________________________________________ дата рожд. ______________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ________ N ___________, выдан (о) __________________________________________________________ _____________________________ дата выдачи ____________________________, проживает по адресу: _________________________________________________ Дети: 2. _____________________________________________________________ дата рожд. ______________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия __________ N __________, выдан (о) ___________________________________________________________ _____________________________ дата выдачи ___________________________, проживает по адресу: ________________________________________________ Дети: 3. ____________________________________________________________ дата рожд. ______________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия __________ N __________, выдан (о) __________________________________________________________ _____________________________ дата выдачи _________________________, проживает по адресу: _______________________________________________ Дети: 4. ___________________________________________________________ дата рожд. ______________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия __________ N _________, выдан (о) __________________________________________________________ _____________________________ дата выдачи ________________________, проживает по адресу: ________________________________________________ из списков молодых семей - участников мероприятия ведомственной целевой программы _______ года, в связи с отказом от участия в мероприятии ведомственной целевой программы. /---------------------------------------------------------------------\ |Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес | |следующим способом: | |---------------------------------------------------------------------| |/-\ |/-\ | |\-/ В электронной |\-/ почтовым отправлением на бумажном носителе| |форме |/-\ | |посредством |\-/ в электронной форме в виде электронного | |Регионального портала |документа | |(в случае, если |------------------------------------------- | |заявление направлено |/-\ | |посредством |\-/ лично в Департаменте на бумажном носителе | |Регионального портала)|--------------------------------------------- | | |/-\ | | |\-/ В МФЦ | | |(в случае, если прием документов по данной | | |услуге осуществляется в МФЦ) | \---------------------------------------------------------------------/ К заявлению прилагаю: 1. __________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________ 3. __________________________________________________________________ 4. __________________________________________________________________ 5. __________________________________________________________________ 1) ____________________________________________ ____________ _________; (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата) 2) ____________________________________________ ____________ _________; (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата) Дата получения результата муниципальной услуги _________________ ---------------------------------------- <*> - рекомендуемая форма