Приложение. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Приложение
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 14 декабря 2020 г. N 26

___________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения,
медицинской организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть) ____________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинской организации)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

1. Дата рождения __________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

___________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))

5. Адрес фактического проживания ____________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

___________________________________________________________________

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (при наличии)

___________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

__________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя _____________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ______

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен/согласна (нужное подчеркнуть).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.

Подпись заявителя _________________

Дата: _____________

Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________________

зарегистрированы ____________________________________________________

(дата и N записи в журнале регистрации документов)

Принял
(Ф.И.О. специалиста)		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

____________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы (копии: выписка из медицинских документов пациента; паспорт (свидетельство о рождении); СНИЛС; полис ОМС; справка МСЭ (при наличии); рентген-снимки, КТ и МРТ-диски; документы законного представителя) гражданина (гражданки)

___________________________________________________________________________

(дата и N записи в журнале регистрации документов)

Принял
(Ф.И.О. специалиста)		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)