Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Приморского края
от 17.12.2020 N 1040-пп

"Приложение N 1
к постановлению Правительства
Приморского края
от 06.04.2020 N 292-пп

Форма

                           Начальнику отделения (отдела) по

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Центр    социальной    поддержки    населения

                           Приморского края"

                           ______________________________________________

                           от

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           зарегистрированного (ой) по адресу:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           наименование    и     реквизиты     документа,

                           удостоверяющего личность:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           место рождения _______________________________

                           дата рождения ________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон: __________________________

                           электронный адрес: ___________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина)

прошу   предоставить   мне  путевку  на  санаторно-курортное   лечение за

счет средств краевого бюджета с учетом отнесения  к  одной  из  следующих

категорий граждан (поставить знак "V" напротив соответствующей  категории

граждан):

  /\

  \/ реабилитированное  лицо   и   лицо,   признанное     пострадавшим от

политических репрессий;

  /\

  \/ лицо, проработавшее в тылу в период с 22 июня 1941  года  по  9  мая

1945 года не менее шести месяцев,  исключая  период  работы  на  временно

оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или  медалями

СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

  /\

  \/ лицо, проработавшее в тылу с 9 августа 1945 года по 3 сентября  1945

года на предприятиях, расположенных на  территории  Приморского   края, и

имеющее совокупный стаж работы в  тылу  во  время  Великой  Отечественной

войны, исключая период  работы  на  временно  оккупированных  территориях

СССР, и войны с Японией не менее шести месяцев;

  /\

  \/ неработающий гражданин, имеющий  почетное  звание  СССР,   РСФСР или

Российской  Федерации,   неработающий   бывший   персональный   пенсионер

союзного, республиканского и местного  значения,  получающий  ежемесячную

выплату в соответствии с Законом  Приморского  края  от    29.12.2004 а N

206-КЗ "О социальной поддержке льготных категорий граждан, проживающих на

территории Приморского края";

  /\

  \/ неработающий гражданин,  награжденный  почетным  знаком  Приморского

края  "Почетный  гражданин  Приморского  края",  получающий   ежемесячную

выплату в соответствии с Законом Приморского края от 29.12.2004 N  206-КЗ

"О  социальной  поддержке  льготных  категорий  граждан,   проживающих на

территории Приморского края";

  /\

  \/ одиноко проживающий пенсионер, достигший возраста  70  лет,  имеющий

среднедушевой   доход   ниже   величины   двух   прожиточных   минимумов,

установленных в Приморском крае (работающий, не работающий);

                                     нужное подчеркнуть

  /\

  \/ неработающий гражданин, имеющий звание почетного жителя (гражданина)

муниципального  района,  муниципального  округа  или  городского   округа

Приморского края, достигший возраста 70 лет.

  /\

  \/ лицо, имеющее звание "Почетный донор СССР", "Почетный донор России",

достигшее возраста 70 лет;

  /\

  \/ одиноко  проживающий  гражданин,  имеющий  звание  "Ветеран  труда",

достигший возраста 70 лет;

  /\

  \/ медицинский  работник  медицинской  организации,  перенесший   новую

коронавирусную  инфекцию  (COVID-19)  во  время  осуществления   трудовой

деятельности.

     В сводный реестр лиц, имеющих право  на  предоставление   путевок на

санаторно-курортное лечение, прошу включить меня  (заполняется  в  случае

если гражданин  представил  информацию  о  месте  жительстве  и   о месте

пребывания) (поставить знак "V" напротив желаемого):

  /\

  \/ согласно регистрации по месту жительства;

  /\

  \/ согласно регистрации по месту пребывания.

     Даю  свое  согласие  министерству  труда   и   социальной   политики

Приморского  края,  расположенному  по  адресу:   Приморский     край, г.

Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и  краевому  государственному  казенному

учреждению  "Центр  социальной  поддержки  населения  Приморского  края",

расположенному  по  адресу:  Приморский   край,   г.     Владивосток, ул.

Светланская, 51а, на передачу (предоставление):

     третьим  лицам  и  получение  такой  информации  от    третьих лиц в

соответствии  с  заключенными  договорами  и   соглашениями   (ч. 3 ст. 6

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных   данных"), в

целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также  для  предоставления

мер социальной поддержки;

     в  организации,  совершающие  контроль  за  целевым   использованием

денежных средств;

     на основании межведомственных запросов в многофункциональный  центр,

в орган, предоставляющий государственную услугу,  орган,  предоставляющий

муниципальную услугу, либо подведомственную государственному  органу  или

органу местного самоуправления организацию, участвующую в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи  1

настоящего Федерального закона от 27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг", моих  персональных

данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место жительства и

регистрации;  номер  телефона;   реквизиты   документа,   удостоверяющего

личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о

дате выдачи  указанного  документа  и  выдавшем  его  органе);  сведения,

подтверждающее  статус  реабилитированного  лица  или  лица,  признанного

пострадавшим от политических репрессий (при наличии); сведения о доходах;

сведения,  подтверждающие  факт  увольнения;   сведения,   подтверждающие

присвоение звания почетного жителя  (гражданина)  муниципального  района,

муниципального  округа  или  городского  округа  Приморского    края (при

наличии).

     Настоящее  письменное  согласие  действует  со  дня  его  подписания

субъектом персональных данных в течение всего срока  предоставления  меры

социальной поддержки, в рамках которой предоставлено настоящее  согласие,

и может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

___________________________________________________ ___________ _________

  (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)   (подпись)   (дата)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ___________________ Имя__________________ Отчество _______________

     С основаниями для принятия решения об отказе  мне  в  предоставлении

путевки на санаторно-курортное лечение,  основаниями  для   исключения из

сводного реестра ознакомлен (-на).

     Обязуюсь   уведомить   о   наступлении   обстоятельств,   являющихся

основанием для исключения из сводного реестра,  в  течение  пяти  рабочих

дней со дня получения уведомления о выдаче мне путевки.

     О решениях, принятых в связи с рассмотрением  настоящего  заявления,

прошу уведомлять (поставить знак  напротив желаемого способа получения

уведомления):

  /\

  \/ посредством почтового отправления по адресу, ______________________;

  /\

  \/ посредством  направления  сообщения  по  адресу  электронной  почты,

указанному в заявлении;

  /\

  \/ путем вручения лично мне  или  уполномоченному  представителю  через

МФЦ.

___________________________________________________ ___________ _________

  (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)   (подпись)   (дата)

                                                                        "