Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Перми
от 16 декабря 2020 г. N 1272

                                                                    Форма

                            Подписной лист

        по сбору подписей в поддержку инициативного проекта

    ____________________________________________________________

                (наименование инициативного проекта)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем внесение инициативного проекта

_________________________________________________________________________

                (наименование инициативного проекта)

     и согласны на обработку персональных данных, представленных ниже,  в

соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных  данных"   в   органе   или   должностным     лицом местного

самоуправления  на  срок  рассмотрения  инициативного       проекта и его

реализации*.

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения (в возрасте 16 лет на день внесения подписи в подписной лист дополнительно - день и месяц рождения)	Серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан	Адрес места жительства	Номер телефона	Подпись, в том числе подтверждающая ознакомление с инициативным проектом, дата ее внесения
1
2
...

Лицо, ответственное за сбор подписей в поддержку  инициативного  проекта:

Подписной лист удостоверяю _____________________________________________.

                                    (фамилия, имя, отчество)

Дата                             Подпись

--------------------------------

     * Согласие на обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано

субъектом персональных данных на  основании  его  письменного  заявления,

поданного   в   указанный   орган   или   должностному      лицу местного

самоуправления.