Приложение. Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 26 декабря 2017 г. N 1088-ПП

Приложение
к постановлению Правительства Москвы
от 15 декабря 2020 г. N 2192-ПП

Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 26 декабря 2017 г. N 1088-ПП

Приложение 2
к Порядку

Доверенное лицо/Законный              Начальнику ________________________

представитель ребенка-инвалида:                     (наименование ОСЗН)

__________________________________,   _____________________ города Москвы

         (ФИО - полностью)

__________________________________,   ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность     (ФИО начальника ОСЗН города Москвы)

серия ______ N ___________________,   от ________________________________

выдан (кем, когда) ________________      (ФИО заявителя/ребенка-инвалида)

___________________________________   __________________________________,

код подразделения - _______________   дата рождения ____________________,

дата рождения ____________________,   пол (мужской/женский) _____________

пол (мужской/женский) _____________   Место рождения ___________________,

Контактный телефон: _______________   проживающий(ая) по адресу: ________

                                      __________________________________,

                                      Документ, удостоверяющий личность

                                      серия ______ N ___________________,

                                      выдан _____________________________

                                                    (кем, когда)

                                      код подразделения _________________

                                      конт. телефон (моб./дом.) _________

                                      ___________________________________

                                      адрес электронной почты ___________

                                 ЗАПРОС

     Прошу  назначить  и  выплатить  мне  компенсацию   на   приобретение

технического средства реабилитации (TCP) (столик прикроватный;  стул  для

ванны и душа; сиденье для ванны; ступенька для ванны; насадка на  унитаз;

доска для ванны; доска для  пересаживания)  на  основании  индивидуальной

программы реабилитации  или  абилитации  инвалида,  выданной  федеральным

государственным  учреждением  медико-социальной  экспертизы,  в  размере,

установленном на дату настоящего обращения.

     Денежные  средства  прошу  перечислить  на  мой  счет  в   кредитной

организации

_________________________________________________________________________

          (указывается N л/счета и полные банковские реквизиты)

     Документы, необходимые для  предоставления  государственной  услуги,

прилагаются.

     О приостановке предоставления государственной услуги прошу сообщить:

     по  телефону/по  электронной  почте,  указанной  в  запросе  (нужное

подчеркнуть).

Подпись заявителя _________________   ______________________________ Дата

(Доверенного лица) ________________

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  подтверждаю  свое  согласие  на     обработку моих

персональных данных (персональных данных субъекта персональных данных  (в

случае если заявитель является его законным представителем)  организациям

системы труда  и  социальной  защиты  населения  города  Москвы   в целях

реализации моих прав в соответствии с настоящим заявлением.

     Я  подтверждаю,  что  ознакомлен  с  документами,   устанавливающими

порядок обработки персональных данных, с моими правами и обязанностями  в

этой области, а  также  с  возможными  последствиями  моего   отказа дать

письменное согласие на их получение.

     Настоящим согласием подтверждаю,  что  проинформ