Приложение

Приложение
к постановлению мэрии города
от 18.12.2020 N 5276

Приложение
к административному регламенту

                           Представление

      к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

        ____________________________________________________

                       (указывается категория:

                 "Спортивный судья второй категории",

                 "Спортивный судья третьей категории")

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото 3 x 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вида спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

4

5

6

Наименование региональной спортивной федерации

Должность

Фамилия, инициалы

Подпись

Дата

М.П. (при наличии)