Приложение N 4.1. Заявление (ежемесячное снятие денежных средств (для несовершеннолетнего старше 14 лет))

Приложение N 4.1
к Административному регламенту

ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ СНЯТИЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
(для несовершеннолетнего старше 14 лет)

Руководителю муниципального района (городского округа) от _______________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) проживающего по адресу: __________ __________________________________ (адрес согласно регистрации) паспорт серия _________ N __________ кем выдан ________________________ __________________________________ контактный номер тел. (сот., дом.) ____ __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

уведомляю ____________________________________________________,

название органа опеки и попечительства

исполняющего государственные полномочия по опеке и попечительству, о том, что намерен(а)

ежемесячно снимать до "___" "___________" ___________ г. __________

___________________________ денежные средства в сумме __________

(снять/перевести)

______________ рублей, хранящиеся на счете (-ах) N ________________

_______________________________________________________________

в банке ________________________________________________________

_______________________________________________________________,

(указать банк, где хранятся денежные средства)

принадлежащие мне на основании ____________ от ________ N _______

в целях ________________________________________________________.

(например: расходования денежных средств исключительно в моих интересах, др.)

Согласие всех заинтересованных сторон имеется, мои имущественные права не ущемляются.

Прошу выдать предварительное разрешение моему(им) законному представителю дать согласие мне на совершение вышеуказанной(ых) сделки(ок).

Я, ____________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Дата ________________

Подпись _____________