Приложение N 4.3. Заявление (снятие, перевод денежных средств (для родителей несовершеннолетнего собственника старше 14 лет))

Приложение N 4.3
к Административному регламенту

СНЯТИЕ, ПЕРЕВОД ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
(для родителей несовершеннолетнего собственника старше 14 лет)

Руководителю муниципального района (городского округа) от _______________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) проживающего по адресу: __________ __________________________________ (адрес согласно регистрации) паспорт серия _________ N __________ кем выдан ________________________ __________________________________ контактный номер тел. (сот., дом.) ____ __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ________________________________________________________,

название органа опеки и попечительства

исполняющего государственные полномочия по опеке и попечительству, выдать мне предварительное разрешение дать согласие на _______________________ (снятие/перевод)

денежных средств, хранящихся на счете (-ах) N ___________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

в банке ________________________________________________________

_______________________________________________________________,

(указать банк, где хранятся денежные средства)

с _____________________________________, принадлежащих моему(им)

(компенсациями, процентами /без компенсаций, процентов)

несовершеннолетнему(им) ребенку (детям):

1. __________ доли ______________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

на основании _______________________ от _______________ N ________

(свидетельства о праве на наследство)

2. __________ доли ______________________________________________

на основании ___________________________________________________

3. __________ доли ______________________________________________

на основании ___________________________________________________

в размере _______________________________________________ рублей,

(указать сумму на каждого ребенка)

а также разрешение на закрытие счета N __________________________,

в целях _______________________________________________________

(например: лечение, обучение, покупка зимней одежды, приобретение квартиры, компенсации расходов, др.)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

В случае перевода, указать банк и N счета, на который будут переведены денежные средства

______________________________________________________________

Согласие всех заинтересованных сторон имеется, имущественные права моего(их) ребенка (детей) не ущемляются.

Обязуюсь в срок (1 месяц) предоставить в орган опеки и попечительства: (отметить свой вариант)

- копии товарных чеков (в случае, если на приобретение одежды, обуви несовершеннолетним);

- копии документов, подтверждающих, что денежные средства были направлены на обучение, лечение несовершеннолетних;

- копии правоустанавливающих документов (в случае, если на приобретение жилого помещения);

- выписка с банковского счета N ______________________________ (в случае, если осуществляется перевод);

- другое ___________________________________________________

Я, ____________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Дата ________________

Подпись _____________